Author: p200098
Last saved by: Chorazykiewicz

FORMULARZ OFERTY
Na: Świadczenie usług pocztowych na potrzeby Urzędu Miejskiego w Dębicy.

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego | BZP.271.34.2015.JS

1.	ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica
2. WYKONAWCA:

2.	Niniejsza oferta zostaje złożona przez: 						
l.p. | Nazwa(y) Wykonawcy(ów) | Adres(y) Wykonawcy(ów)

3.	OSOBA UPRAWNIONA DO KONTAKTÓW, ADRES DO KORESPONDENCJI: 
Imię i nazwisko |
Adres |
Nr telefonu |
Nr faksu |
Adres e-mail |

4.	Ja (my) niżej podpisany(i) oświadczam(y), że:
1)	zapoznałem się z treścią SIWZ dla niniejszego zamówienia,
2)	gwarantuję wykonanie całości niniejszego zamówienia zgodnie z treścią: SIWZ, wyjaśnień do SIWZ oraz jej zmian, 
3)	cena mojej (naszej) oferty za realizację całości niniejszego zamówienia wynosi 
       netto (bez VAT) ..............................................................................................[PLN] 
     			słownie: ................................................................................. [PLN]
     plus należny podatek VAT w wysokości …........% 
     tj.  .......................................................................................... [PLN]
     			(słownie: ……………………………………………………….… [PLN]
     Cena brutto z VAT …………. ………………………………………….… [PLN]
    			 (słownie: ……………………………………………................. [PLN]

4)	oferujemy sposób świadczenia odbioru przesyłek i paczek: 
a)	Zamawiający sam dostarcza przesyłki do siedziby, punktu obsługi Wykonawcy znajdującego się na terenie Miasta Dębica  
b)	Pracownik Wykonawcy dokonuje odbioru z siedziby Zamawiającego wszystkich przygotowanych przesyłek i paczek – jednokrotnie w dniu roboczym – w godzinach 13.00 – 14.00
c)	Pracownik Wykonawcy dokonuje odbioru z siedziby Zamawiającego wszystkich przygotowanych przesyłek i paczek – dwukrotnie w dniu roboczym – w godzinach 9.00 -  10.00 i 13.00 – 14.00
[Uwaga w zależności od deklarowanego pozostałe dwa ppkt. skreślić bądź usunąć]
5)	niniejsza oferta jest ważna przez 30 dni,
6)	zobowiązuję się realizować zamówienie w terminie do: 31.12.2016r. 
7)	akceptuję warunki płatności tj. 30 dniowy termin płatności od daty dostarczenia faktury
8)	akceptuję(emy) bez zastrzeżeń wzór umowy przedstawiony w Części II SIWZ,
9)	w przypadku uznania mojej (naszej) oferty za najkorzystniejszą umowę zobowiązuję(emy) się zawrzeć  w miejscu i terminie jakie zostaną wskazane przez Zamawiającego.
10)	składam(y) niniejszą ofertę [we własnym imieniu] / [jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się                         o udzielenie zamówienia]

Wykonawca usuwa niepotrzebne.

11)	nie uczestniczę(ymy) jako Wykonawca w jakiejkolwiek innej ofercie złożonej w celu udzielenie niniejszego zamówienia,
12)	Stosownie do art. 24 ust. 2 pkt.5) UPzp oświadczam(y), że należymy / nie należymy do grupy kapitałowej.
 Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej:
L.p. | Nazwa | Adres
       
 POUCZENIE
 Stosownie do art. 4  pkt. 14 ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie  konkurencji  i  konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich  przedsiębiorców, którzy   są   kontrolowani                 w   sposób   bezpośredni   lub   pośredni  przez  jednego  przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę.  

13)	na podstawie art. 8 ust. 3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U.                 z 2013 r. poz. 907 z późn. zm.), [żadne z informacji zawartych w ofercie nie stanowią tajemnicy przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji / wskazane poniżej informacje zawarte w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów                       o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i w związku z niniejszym nie mogą być one udostępniane,                      w szczególności innym uczestnikom postępowania:

Wykonawca usuwa niepotrzebne.

l.p.

Oznaczenie rodzaju (nazwy) informacji

Strony w ofercie
(wyrażone cyfrą)

| | od | do
1. | | |
2. | | |
	 	W załączeniu oferty w zakresie wyjaśnienia do tajemnicy przedsiębiorstwa na stronach …………… 			przedstawiam wyjaśnieni zgodnie z ptkt. 13.4. IDW SIWZ.
14)	Oferta została złożona na ...................... ponumerowanych stronach
15)	[nie zamierzam(y) powierzać do podwykonania żadnej części niniejszego zamówienia / następujące części niniejszego zamówienia zamierzam(y) powierzyć podwykonawcom]: 

Wykonawca usuwa niepotrzebne.

l.p. | Nazwa części zamówienia
a) |
b) |

Podpis(y):

l.p.

Nazwa(y) Wykonawcy(ów)

Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)

Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)

Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)

Miejscowość
i data

a) | | | | |
b) | | | | |
c) | | | | |
Załącznik nr 2 – Oświadczenie Wykonawcy o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu. 

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego | BZP.271.34.2015.JS
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica 
WYKONAWCA:
l.p. | Nazwa(y) Wykonawcy(ów) | Adres(y) Wykonawcy(ów)

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

Stosownie do treści art. 44 w zw. z art. 22 ust. 1 pkt 1-4 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. prawo zamówień publicznych           (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907 z późn. zm.):

spełniam(y) warunki udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w zadaniu p.n. 
Świadczenie usług pocztowych na potrzeby Urzędu Miejskiego w Dębicy.
1.	posiadam(y) uprawnienia do wykonywania działalności lub  czynności  objętych  niniejszym  zamówieniem,  jeżeli  ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień;
2.	 posiadam(y) wiedzę i doświadczenie;
3.	 dysponuję(emy) odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania niniejszego zamówienia; 
4.	 znajduję(emy) się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie niniejszego zamówienia;

PODPIS(Y):

l.p.

Nazwa(y) Wykonawcy(ów)

Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)

Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)

Pieczęć(cie) Wykonawcy(ów)

Miejscowość
i data

Załącznik nr 3 -  Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia
Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego | BZP.271.34.2015.JS

ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica
WYKONAWCA:
l.p. | Nazwa(y) Wykonawcy(ów) | Adres(y) Wykonawcy(ów)

OŚWIADCZAM, ŻE:

Nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia w związku z  art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907 z późn. zm.)

PODPIS:

l.p.

Nazwa(y) Wykonawcy(ów)

Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)

Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)

Pieczęć(cie) Wykonawcy(ów)

Miejscowość
i  data

Załącznik nr 4 – Oświadczenie Wykonawcy o oddaniu zasobów do dyspozycji. 
Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego | BZP.271.34.2015.JS
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica 
ZOBOWIĄZANIE
do oddania do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia

Ja(/My) niżej podpisany(/ni) ………………….……………..……………… będąc upoważnionym(/mi) do reprezentowania:
(imię i nazwisko składającego oświadczenie)

…………………………….………………………………….………………………………………………..……
(nazwa i adres  podmiotu oddającego do dyspozycji zasoby)

o ś w i a d c z a m(/y),
że wyżej wymieniony podmiot, stosownie do art. 26 ust. 2b ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907 ze zm.), odda Wykonawcy

…………………………………………………………………....…………………………….…………….…….
(nazwa i adres  Wykonawcy składającego ofertę)

do dyspozycji niezbędne zasoby ^1……………………………………………………………………………….
                                                                     (zakres udostępnianych zasobów)
na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia pn.
Świadczenie usług pocztowych na potrzeby Urzędu Miejskiego w Dębicy.
przez cały okres realizacji zamówienia  i w celu jego  należytego wykonania. 

Sposób wykorzystania w/w zasobów przez wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia to ^2: ………….

………………………………………………………………………………………………………………….......

Charakteru stosunku, jaki będzie łączył nas z wykonawcą ^3: ………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………….
Zgodnie z art. 26 ust. 2e ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907              ze zm.) odpowiadam solidarnie z Wykonawcą za szkodę Zamawiającego powstałą w skutek nieudostępnienia tych zasobów, chyba że za nieudostępnienie nie ponoszę winy. 
………………………………………………..
(miejsce i data złożenia oświadczenia)                
                                                                                        	………………….…………………..………………………
(pieczęć i podpis osoby uprawnionej do składania  oświadczeń woli w imieniu podmiotu oddającego do dyspozycji zasoby)
1)	zakres udostępnianych zasobów niezbędnych do potwierdzenia spełniania warunku :
a)		wiedza i doświadczenie 
b)		potencjał techniczny (rodzaj, nazwa, model)
c)		osoby zdolne do wykonania zamówienia (imię i nazwisko, funkcja lub  zakres wykonywanych czynności)
d)		zdolności finansowe i ekonomiczne
2)	np. podwykonawstwo, konsultacje, doradztwo. W sytuacji gdy przedmiotem udzielenia są zasoby nierozerwalnie związane z podmiotem ich udzielającym, niemożliwe do samodzielnego obrotu i dalszego udzielenia ich bez zaangażowania tego podmiotu w wykonanie zamówienia, taki dokument powinien zawierać wyraźne nawiązanie do uczestnictwa tego podmiotu w wykonaniu zamówienia.
3)	 np. umowa cywilno-prawna, umowa o współpracy.
Załącznik nr 5 – Wycena usług
Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego | BZP.271.34.2015.JS
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasto Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica
WYKONAWCA:
l.p. | Nazwa(y) Wykonawcy(ów) | Adres(y) Wykonawcy(ów)

Lp. | Nazwa | Jedn. | Szacunkowa ilość | Cena jednostkowa brutto | Wartość brutto
1 | Polecone za potwierdzeniem odbioru o wadze gab. A (waga do 350 g ) | szt. | 29 797 | |
2 | Zwroty polecone za potwierdzeniem odbioru o wadze do 1 kg | szt. | 1 500 | |
3 | Polecone za potwierdzeniem odbioru priorytetowy gab. A | szt. | 50 | |
| (waga do 350 g ) | | | |
4 | Polecone za potwierdzeniem odbioru gab. B (waga do 350 g ) | szt. | 29 | |
5 | Polecone za potwierdzeniem odbioru priorytetowy gab. B | szt. | 20 | |
| ( waga do 350 g ) | | | |
6 | Polecone  za potwierdzeniem odbioru gab. A ( waga od 350 g do 1 kg ) | szt. | 23 | |
7 | Polecone za potwierdzeniem odbioru priorytetowe | szt. | 4 | |
| ( waga od 350 g do 1 kg ) | | | |
8 | Polecone za potwierdzeniem odbioru gab. B ( waga od 350 g do 1 kg ) | szt. | 21 | |
9 | Polecone za potwierdzeniem priorytetowe gab. B | szt. | 15 | |
| ( waga od 350 g do 1 kg ) | | | |
10 | Polecone gab. A ( waga do 350 g) | szt. | 1 186 | |
11 | Polecone priorytetowe gab A ( waga do 350 g ) | szt. | 80 | |
12 | Polecone gab. A ( waga od 350 g do 1 kg ) | szt. | 20 | |
13 | Zwykłe ( waga do 350 g ) | szt. | 1 659 | |
14 | Zwykłe priorytetowe ( waga do 350 g ) | szt. | 20 | |
15 | Zwykłe (waga od 350 g do 1 kg ) | szt. | 10 | |
16 | Zwykłe zagraniczne ( waga do 350 g ) | szt. | 10 | |
17 | Zwykłe polecone zagraniczne ( waga do 350 g ) | szt. | 27 | |
18 | Przesyłki z zadeklarowaną wartością do 30 zł | szt. | 35 | |
19 | Paczki ( waga od 1 kg do 2 kg ) | szt. | 2 | |
20 | Paczki ( waga od2 kg do 5 kg ) | szt. | 4 | |
21 | Paczki zagraniczne ( waga od 2 kg do 5 kg ) | szt | 26 | |
22 | Przesyłki kurierskie krajowe | szt. | 12 | |
23 | Usługa transportowa polegająca na odbiorze przesyłek z siedziby Zamawiającego (od poniedziałku do piątku)podana w miesiącach | m-c | 12 | |
WARTOŚĆ BRUTTO |
UWAGA 
1.Wykonawca jest zobowiązany wypełnić pola wartościami w PLN.
2.Dozwolona jest zmiana formatu, formy układu tabeli pod warunkiem wymienienia wszystkich elementów zawartych w tabeli.
3. Zamawiający dopuszcza nie wpisanie wartości i ceny jednostkowej w tabeli w wierszach 2 i 12, jeżeli ceny te zostaną ujęte w pozostałych.
PODPIS:

l.p.

Nazwa(y) Wykonawcy(ów)

Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)

Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)

Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)

Miejscowość
i data