FORMULARZ OFERTY
na:  Odbieranie i zagospodarowanie odpadów komunalnych 
z terenu Miasta Dębicy z nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy.

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego                               	BZP.271.12.2013.JS	

1. ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasto Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica
2. WYKONAWCA:

Niniejsza oferta zostaje złożona przez: 						

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

3. 	OSOBA UPRAWNIONA DO KONTAKTÓW, ADRES DO KORESPONDENCJI: 

Imię i nazwisko		
Adres		
Nr telefonu		
Nr faksu		
Adres e-mail		

4. 	Ja (my) niżej podpisany(i) oświadczam(y), że:
1)	zapoznałem się z treścią SIWZ dla niniejszego zamówienia,
2)	gwarantuję wykonanie części zamówienia wykazanych w poniższej tabeli zgodnie z treścią: SIWZ, wyjaśnień do SIWZ oraz jej modyfikacji.
3)	cena mojej (naszej) oferty za realizację całości niniejszego zamówienia wynosi:

Wartość netto:	
…………………………………………………………………………………………………………………[PLN]	
Podatek VAT:	
…………………………………………………………………………………………………………………[PLN]	
Wartość brutto:	
…………………………………………………………………………………………………………………[PLN]	
Słownie
brutto:	
…………………………………………………………………………………………………………………[PLN]	

4)	Zagospodarowanie odpadów zebranych w ramach niniejszego zamówienia odbywać się będzie w instalacji:

Nazwa instalacji	Adres instalacji:	

5)	niniejsza oferta jest ważna przez 60 dni,
6)	zobowiązuję się realizować zadanie w terminie: 31.12.2014r.
7)	akceptuję(emy) bez zastrzeżeń Istotne dla zamawiającego postanowienia umowy przedstawione w Części II SIWZ,
8)	w przypadku uznania mojej (naszej) oferty za najkorzystniejszą umowę zobowiązuję(emy) się zawrzeć w miejscu i terminie jakie zostaną wskazane przez Zamawiającego.
9)	składam(y) niniejszą ofertę [we własnym imieniu] / [jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się            o udzielenie zamówienia]
10)	nie uczestniczę(ymy) jako Wykonawca w jakiejkolwiek innej ofercie złożonej w celu udzielenie niniejszego zamówienia,
11)	na podstawie art. 8 ust. 3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759) [żadne z informacji zawartych w ofercie nie stanowią tajemnicy przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji / wskazane poniżej informacje zawarte w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i w związku z niniejszym nie mogą być one udostępniane, w szczególności innym uczestnikom postępowania:

l.p.	Oznaczenie rodzaju (nazwy) informacji	Strony w ofercie
(wyrażone cyfrą)	
		od	do	
a)					
b)					

12)	Oświadczam(y), że należymy / nie należymy do grupy kapitałowej.
	Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej:

L.p.	Nazwa	Adres	

  	POUCZENIE
                  Stosownie  do  art. 4  pkt. 14 ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów                
                  (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, 
                  którzy  są  kontrolowani  w  sposób  bezpośredni  lub  pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym 
                  również tego przedsiębiorcę.

13)	Oferta została złożona na ...................... ponumerowanych stronach
14)	Oferta została zabezpieczona wadium:

Wysokość wadium	Forma wadium	

15)	[nie zamierzam(y) powierzać do podwykonania żadnej części niniejszego zamówienia / następujące części niniejszego zamówienia zamierzam(y) powierzyć podwykonawcom]: 

l.p.	Nazwa części zamówienia 	
a)			
b)			

5.	Podpis(y):
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i data	
1)							
2)							

Oświadczenie Wykonawcy o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu. 

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	BZP.271.12.2013.JS	
	
ZAMAWIJĄCY:
Gmina Miasto Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica 
WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

Stosownie do treści art. 44 w zw. z art. 22 ust. 1 pkt 1-4 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 ze zm.):

spełniam(y) warunki udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w zadaniu p.n. 

Odbieranie i zagospodarowanie odpadów komunalnych 
z terenu Miasta Dębicy z nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy.

1.	posiadam(y) uprawnienia do wykonywania działalności lub czynności objętych niniejszym zamówieniem, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień;
2.	posiadam(y) wiedzę i doświadczenie;
3.	dysponuję(emy) odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania niniejszego zamówienia; 
4.	znajduję(emy) się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie niniejszego zamówienia.

PODPIS(Y):

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawcy(ów)	Miejscowość
i data	

Oświadczenie na temat wielkości średniego zatrudnienia. 

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego                               	BZP.271.12.2013.JS	
1. ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasto Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica

WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

OŚWIADCZAM, ŻE:

w okresie każdego z ostatnich 3 lat średnio zatrudniałem następującą liczbę pracowników: 

l.p.	Rok	Przeciętne zatrudnienie	Przeciętna liczebność personelu kierowniczego	
1)					
2)					
3)					
 *Uwaga:
W przypadku, gdy okres działalności jest krótszy Wykonawca wskazuje ten okres.

PODPIS:

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i data	

Wykaz narzędzi i urządzeń.

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego                               	BZP.271.12.2013.JS	
1. ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasto Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica
WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

WYKAZ NARZĘDZI, WYPOSAŻENIA ZAKŁĄDU I URZĄDZEŃ TECHNICZNYCH 
OŚWIADCZAM(Y), ŻE:
Następujące narzędzia i urządzenia będziemy posiadać dostępne w celu realizacji zamówienia:
l.p.	Nazwa narzędzi i urządzeń	Ilość	Podstawa dysponowania	
1)		pojazd przystosowany do odbierania odpadów komunalnych zmieszanych (śmieciarki)			
2)		pojazd przystosowany do odbioru selektywnie zebranych odpadów komunalnych			
3)		pojazd do odbierania odpadów bez funkcji kompaktującej			
4)		pojazd przystosowany do odbierania odpadów komunalnych zmieszanych (śmieciarka) o  dopuszczalnej masie całkowitej w przedziale 6 - 10 T z możliwością automatycznego załadunku pojemników o pojemności do 1100 l			

1.	Dysponuję/będę dysponował* bazą magazynowo-transportową usytuowaną w mieście Dębica lub odległości nie większej niż 60 km od granicy administracyjnej miasta.
2.	Posiadam/będę posiadał tytuł prawny* do terenu, na którym jest/będzie* baza magazynowo- transportowa.
3.	Oświadczam, że dysponuję/będę dysponował* na terenie bazy magazynowo-transportowej urządzeniami do selektywnego gromadzenia odpadów komunalnych przed transportem do miejsc przetwarzania.
Miejsce lokalizacji bazy:
......................................................................................................................................................
Opis bazy magazynowo-transportowej
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

PODPIS(Y):
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i  data	

Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	BZP.271.12.2013.JS	

ZAMAWIJĄCY:
Gmina Miasto Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica
WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

OŚWIADCZAM, ŻE:

Nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia w związku z  art. 24 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 ze zm.)

PODPIS:

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawcy(ów)	Miejscowość
i  data	

					

					

Wykaz Cen

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego                               	BZP.271.12.2013.JS	
1. ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasto Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica
2. WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

Lp	Nazwa	Cena jedn.	Ilość	Wartość netto	
1.	Ryczałtowa miesięczna wartość odbioru odpadów zmieszanych		18 miesięcy		
2.	Ryczałtowa miesięczna wartość odbioru odpadów segregowanych		18 miesięcy		
3.	Ryczałtowa miesięczna wartość zagospodarowania odpadów zmieszanych		18 miesięcy		
4.	Ryczałtowa miesięczna wartość zagospodarowania odpadów segregowanych		18 miesięcy		
Suma zryczałtowana miesięczna:		18 miesięcy		
Razem Wartość netto (do przeniesienia do druku oferty):		
Razem VAT (do przeniesienia do druku oferty):		
Razem Wartość brutto (do przeniesienia do druku oferty):		

PODPIS(Y):
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawcy(ów)	Miejscowość
i  data