FORMULARZ OFERTY
na:  
Udzielenie kredytu z odnawialnym limitem zadłużenia do wysokości 7 000 000,00 zł  na okres  do 31 grudnia 2013 r. z przeznaczeniem                   na pokrycie występującego  w ciągu roku deficytu budżetowego	

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego                               	BZP.271.32.2012.JS	

1. ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica
2. WYKONAWCA:

Niniejsza oferta zostaje złożona przez: 						

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

3. 	OSOBA UPRAWNIONA DO KONTAKTÓW, ADRES DO KORESPONDENCJI: 

Imię i nazwisko		
Adres		
Nr telefonu		
Nr faksu		
Adres e-mail		

4. 	Ja (my) niżej podpisany(i) oświadczam(y), że:
1)	zapoznałem się z treścią SIWZ dla niniejszego zamówienia,
2)	gwarantuję wykonanie części zamówienia wykazanych w poniższej tabeli zgodnie z treścią: SIWZ, wyjaśnień do SIWZ oraz jej modyfikacji.
3)	cena mojej (naszej) oferty za realizację niniejszego zamówienia wynosi:

Kredyt 7 000 000,00  zł	
Cena:	
…………………………………………………………………………………………………………………[PLN]	
Słownie:	
…………………………………………………………………………………………………………………[PLN]	
Przy wyliczaniu ceny zastosowaliśmy następujące wskaźniki:	
WIBOR 1M = 4,71 % p.a.	

Marża = …………………………………..%	
4)	niniejsza oferta jest ważna przez 30 dni,

5)	zobowiązuję się realizować zadanie w terminie: 31.12.2013 r.
6)	akceptuję(emy) bez zastrzeżeń Istotne dla zamawiającego postanowienia umowy przedstawione            w Części II SIWZ,
7)	w przypadku uznania mojej (naszej) oferty za najkorzystniejszą umowę zobowiązuję(emy) się zawrzeć               w miejscu i terminie jakie zostaną wskazane przez Zamawiającego.
8)	składam(y) niniejszą ofertę [we własnym imieniu] / [jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się                             o udzielenie zamówienia]
9)	nie uczestniczę(ymy) jako Wykonawca w jakiejkolwiek innej ofercie złożonej w celu udzielenie niniejszego zamówienia,
10)	na podstawie art. 8 ust. 3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U.                  z 2010 r. Nr 113, poz. 759) [żadne z informacji zawartych w ofercie nie stanowią tajemnicy przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji / wskazane poniżej informacje zawarte w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów                             o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i w związku z niniejszym nie mogą być one udostępniane,                w szczególności innym uczestnikom postępowania:

l.p.	Oznaczenie rodzaju (nazwy) informacji	Strony w ofercie
(wyrażone cyfrą)	
		od	do	
a)					
b)					

11)	 Oferta została złożona na ...................... ponumerowanych stronach

12)	[nie zamierzam(y) powierzać do podwykonania żadnej części niniejszego zamówienia / następujące części niniejszego zamówienia zamierzam(y) powierzyć podwykonawcom]: 

l.p.	Nazwa zamówienia 	
a)			
b)			

5.	Podpis(y):
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i data	
1)							
2)							
3)							

Oświadczenie Wykonawcy o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu. 

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	BZP.271.32.2012.JS	
	
 ZAMAWIJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica 
WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

Stosownie do treści art. 44 w zw. z art. 22 ust. 1 pkt 1-4 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759):

spełniam(y) warunki udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w zadaniu p.n. 

Udzielenie kredytu z odnawialnym limitem zadłużenia do wysokości 7 000 000,00 zł  
na okres  do 31 grudnia 2013 r. z przeznaczeniem  na pokrycie występującego
  w ciągu roku deficytu budżetowego

1.	posiadam(y)  uprawnienia  do  wykonywania  działalności  lub  czynności  objętych  niniejszym  zamówieniem, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień;
2.	posiadam(y) wiedzę i doświadczenie;
3.	dysponuję(emy) odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania niniejszego zamówienia; 
4.	znajduję(emy) się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie niniejszego zamówienia.

PODPIS(Y):

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawcy(ów)	Miejscowość
i data	

Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	
BZP.271.32.2012.JS	

ZAMAWIJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica
WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

OŚWIADCZAM, ŻE:

Nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia w związku z  art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z późn. zm.).

PODPIS:

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawcy(ów)	Miejscowość
i  data