Title: SPECYFIKACJA
Author: Urząd Miejski
Last saved by: urz
Company: UM Namysłów

Załącznik Nr 1/str. 1

                  ................................................
           (miejscowość, data)
   Wykonawca/ Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia*
* (w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w formularzu Oferty należy wpisać wszystkich Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia)

Nazwa:…………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
Województwo:……………………………………………………………………….
Miejscowość:…………………………………………………………………………
Kod pocztowy:………………………………………………………………………
Kraj:……………………………………………………………………………………..
Adres pocztowy (ulic, nr domu i lokalu):  ……………………………………………
Tel.:………………………………………..
Fax:………………………………………..
e-mail: ………………………………...

Gmina Miasto Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica

O F E R TA
	Przystępując do przetargu na UBEZPIECZENIE MIENIA I ODPOWIEDZIALNOŚCI ZAMAWIAJĄCEGO zgodnie ze SIWZ, oferujemy wykonanie zamówienia na następujących warunkach:

Część I Zamówienia
Oferta obejmuje okres ubezpieczenia wskazany w SIWZ to jest:

-	ubezpieczenia majątkowe: od  28.03.2012 r. do 27.03.2014 r.
-	ubezpieczenia komunikacyjne: dwa okresy roczne, maksymalnie okres ubezpieczeń komunikacyjnych zakończy się 27.03.2015 r.

Cena łączna: 	……………………… zł 
słownie .................................................................................................................

Załącznik Nr 1/str. 2

Akceptujemy wszystkie klauzule obligatoryjne od nr 1 do 18 oraz następujące klauzule fakultatywne:

Nr
klauzuli

Nazwa klauzuli

TAK/NIE

Uwagi

19 | Klauzula zabezpieczeń przeciwpożarowych i przeciwkradzieżowych | | 25 pkt.
20 | Klauzula zgłaszania szkód | | 8 pkt.
21 | Klauzula przywrócenia sumy ubezpieczenia po szkodzie | | 10 pkt.
22 | Klauzula automatycznego wyrównania sumy ubezpieczenia | | 10 pkt.
23 | Klauzula aktów terroryzmu | | 5 pkt.
24 | Klauzula likwidacyjna dotycząca szkód powstałych w wyniku kradzieży oraz wandalizmu | | 8 pkt.
25 | Klauzula uproszczonej procedury likwidacji szkody o wartości do 3000 zł | | 8 pkt.
26 | Klauzula miejsca ubezpieczenia | | 7 pkt.
27 | Klauzula zaliczki na poczet odszkodowania | | 5 pkt.
28 | Klauzula usunięcia pozostałości po szkodzie | | 5 pkt.
29 | Klauzula składowania | | 5 pkt.
30 | Klauzula funduszu prewencyjnego | | 10 pkt.
31 | Klauzula katastrofy budowlanej | | 5 pkt.
32 | Klauzula zalaniowa | | 8 pkt.
33 | Klauzula ubezpieczenia prac budowlano-montażowych | | 8 pkt.
34 | Klauzula ochrony mienia wyłączonego z eksploatacji | | 8 pkt.
35 | Klauzula ubezpieczenia mienia będącego poza ewidencją | | 5 pkt.
36 | Klauzula transportowania | | 8 pkt.
37 | Klauzula zalania mienia przez wody gruntowe | | 30 pkt.
38 | Klauzula zwiększenia limitu odpowiedzialności dla kosztów odtworzenia dokumentów | | 8 pkt.
39 | Klauzula awarii instalacji lub urządzeń technologicznych | | 10 pkt.
40 | Klauzula czystych strat finansowych | | 10 pkt.
41 | Klauzula zwiększenia limitu odpowiedzialności dla przezornej sumy ubezpieczenia | | 12 pkt.
42 | Klauzula zwiększenia limitu odpowiedzialności dla konsekwencji opadów śniegu | | 12 pkt.
43 | Klauzula zniesienia limitów odpowiedzialności dla klauzul automatycznego pokrycia | | 15 pkt.
Załącznik Nr 1/str. 3
_Część _II _Zamówienia 
Oferta obejmuje okres ubezpieczenia wskazany w SIWZ to jest od 10.11.2012 r. do 27.03.2014 r.

Cena łączna: 	……………………… zł 
słownie .................................................................................................................

Dotyczy wszystkich części Zamówienia:
1.	Zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do przedstawienia Zamawiającemu rozbicia składki na poszczególne jednostki Zamawiającego i ryzyka, przed podpisaniem umowy o udzielenie zamówienia publicznego (dotyczy to również ubezpieczeń wspólnych).
2.	Oświadczamy, że uzyskaliśmy informacje niezbędne do przygotowania oferty i właściwego wykonania zamówienia oraz przyjmujemy warunki określone w SIWZ.
3.	Oświadczamy, że jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 30 dni od daty upływu terminu składania ofert.
4.	Oświadczamy, że przyjmujemy wartości podane w SIWZ jako podstawę do ustalenia wysokości każdego odszkodowania bez odnoszenia ich do wartości nowej danego środka trwałego. 
5.	Oświadczamy, że zawarte w warunkach umownych SIWZ zaproponowane przez Zamawiającego warunki płatności zostały przez naszą firmę zaakceptowane.
6.	Oświadczamy, że akceptujemy treść wzoru umowy o udzielenie zmówienia publicznego. 
7.	Następujące części niniejszego zamówienia powierzamy podwykonawcom:

L.p. | Nazwa części zamówienia
	Uwaga: wypełniają tylko Wykonawcy, którzy powierzą wykonanie części zamówienia podwykonawcom

8.	Oświadczamy, że Zamawiający (jednostki Zamawiającego) nie będą zobowiązane do pokrywania strat Wykonawcy działającego w formie towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych przez wnoszenie dodatkowej składki, zgodnie z art. 44 ust. 2 Ustawy o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. z 2010 r., Nr 11, poz. 66 z późn. zm.).
9.	Oświadczamy, że:
•	osobą wyznaczoną przez Wykonawcę do informowania pełnomocnika Zamawiającego – Maximus Broker Sp. z o.o. o bieżącym etapie likwidacji szkody jest: 
………………………………………………………………………………………………….…………………….…, 
imię i nazwisko 
………………………………………………………………………………………………………………………..
telefon
………………………………………………………………………………………………………………………..
adres mailowy
•	skargi i reklamacje dotyczące likwidacji szkód Zamawiającego będą zgłaszane do: 
………………………………………………………………………………………………….…………………….…, 
imię i nazwisko 
………………………………………………………………………………………………………………………..
telefon
………………………………………………………………………………………………………………………..
adres mailowy

•	w przypadku zmiany ww. pracownika zobowiązujemy się do pisemnego poinformowania o tym przedstawiciela pełnomocnika  Zamawiającego w ciągu 5 dni roboczych od tej zmiany,
•	zobowiązujemy się do informowania pełnomocnika  Zamawiającego o przyjęciu i zarejestrowaniu szkody w ciągu 3 dni roboczych od daty zgłoszenia,
•	    zobowiązujemy się do pisemnego (mailowego) informowania pełnomocnika Zamawiającego o wykazie dokumentów i/lub informacji niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności i wysokości szkody nie później niż w ciągu 7 dni od daty zgłoszenia, 
•	    zobowiązujemy się do udzielania odpowiedzi w ciągu 3 dni roboczych na pytania dotyczące likwidacji szkód Zamawiającego wysyłane przez pełnomocnika Zamawiającego,
•	    zobowiązujemy się do pisemnego (mailowego) informowania pełnomocnika Zamawiającego o etapie likwidacji szkody nie później niż w ciągu 30 dni od daty zgłoszenia w przypadku, gdy postępowanie nie może być zakończone w ciągu 30 dni wraz z podaniem przyczyny oraz podaniem przypuszczalnego terminu zajęcia ostatecznego stanowiska co do decyzji kończącej postępowanie,
•	    zobowiązujemy się do pisemnego informowania Zamawiającego do wiadomości do pełnomocnika Zamawiającego o decyzji kończącej postępowanie. 

10.	Załącznikami do niniejszej oferty są:
•	Oświadczenie nr 1,
•	Oświadczenie nr 2,
•	Pełnomocnictwo dla osoby podpisującej ofertę (jeśli umocowanie nie wynika z KRS bądź dokumentu równorzędnego),
•	Aktualny odpis z właściwego rejestru albo aktualne zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub zgłoszenia do ewidencji działalności gospodarczej, wystawione nie wcześniej niż 6 m-cy przed upływem terminu do składania ofert,
•	Kopia dokumentu potwierdzającego posiadanie uprawnień do prowadzenia działalności ubezpieczeniowej,
•	Ogólne warunki wszystkich ubezpieczeń, które są przedmiotem zamówienia,

W sprawach nieuregulowanych w ofercie oraz SIWZ, zastosowanie mają OWU stanowiące załącznik do niniejszej oferty. W przypadku wystąpienia sprzecznych zapisów pierwszeństwo mają zapisy SIWZ i oferty.

Na złożoną ofertę składa się........... ponumerowanych stron z zachowaniem ciągłości numeracji.

               Podpisano:     
......................................................
(czytelny podpis lub w przypadku parafki  pieczątka imienna upełnomocnionego/ych przedstawiciela/li)

Załącznik Nr 1/str. 4

                  ................................................
           (miejscowość, data)
   ....................................................
Nazwa i adres Wykonawcy/ów

OŚWIADCZENIE  WYKONAWCY/ÓW nr 1
Dotyczy: postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na 
OCHRONĘ UBEZPIECZENIOWĄ ZAMAWIAJĄCEGO
- w części I Zamówienia*
- w części II Zamówienia*

Oświadczam/y, że mogę/możemy ubiegać się o udzielenie zamówienia i spełniam/y warunki określone w art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo Zamówień Publicznych (Dz. U. z 2010 r., Nr 113, poz. 759 z późn. zm.), dotyczące:
1) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 
2) posiadania wiedzy i doświadczenia;
3) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 
4) sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej realizację zamówienia.

               Podpisano:
.........................................................
 (czytelny podpis lub w przypadku parafki  pieczątka imienna upełnomocnionego/ych przedstawiciela/li)

*niepotrzebne skreślić

Załącznik Nr 1/str. 5

                  ................................................
           (miejscowość, data)
   ....................................................
 Nazwa i adres Wykonawcy

OŚWIADCZENIE  WYKONAWCY nr 2
Dotyczy: postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na 
OCHRONĘ UBEZPIECZENIOWĄ ZAMAWIAJĄCEGO
- w części I Zamówienia*
- w części II Zamówienia*

Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo Zamówień Publicznych (Dz. U. 
z 2010 r., Nr 113, poz. 759 z późn. zm.).

               Podpisano:
.........................................................
 (czytelny podpis lub w przypadku parafki  pieczątka imienna upełnomocnionego/ych przedstawiciela/li)

*niepotrzebne skreślić

Załącznik Nr 2/str. 1	
Część I Zamówienia
UMOWA - Wzór 
Zawarta w dniu ......................... w …………….. pomiędzy ……………….….…… reprezentowanym przez:
1.	......................................................................................................................
2.	......................................................................................................................
zwanym dalej Zamawiającym
a
......................................................................................................................................................
z siedzibą w .................................................................., reprezentowanym przez:
1.	........................................................................................................................
2.	........................................................................................................................
zwanym dalej Wykonawcą.
W rezultacie dokonania przez Zamawiającego wyboru oferty Wykonawcy, zgodnie z wymogami ustawy Prawo zamówień publicznych  z dnia 29 stycznia 2004 r. (Dz. U. z 2010 r. Nr 113. poz. 759 z późn. zm.) w trybie przetargu nieograniczonego, przy udziale Maximus Broker sp. z o.o. - pełnomocnika Zamawiającego działającego na podstawie pełnomocnictwa, została zawarta umowa o następującej treści:

 1
Wykonawca przyjmuje do ubezpieczenia mienie i odpowiedzialność Zamawiającego określone w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, zgodnie z warunkami oferty z dnia…………………. złożonej w postępowaniu o udzielnie zamówienia na UBEZPIECZENIE MIENIA I ODPOWIEDZIALNOŚCI ZAMAWIAJĄCEGO, w ramach następujących ubezpieczeń: 
•	od ognia i innych zdarzeń losowych, 
•	od kradzieży z włamaniem i rabunku oraz od kradzieży zwykłej,
•	sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk, 
•	odpowiedzialności cywilnej, 
•	szyb od stłuczenia, 
•	następstw nieszczęśliwych wypadków, 
•	maszyn od uszkodzeń od wszystkich ryzyk,
•	komunikacyjnych.
•	
 2
Wykonawca udziela Zamawiającemu ochrony ubezpieczeniowej na okres wskazany w SIWZ to jest …………………………………………

 3
Zawarcie umowy ubezpieczenia Wykonawca potwierdza poprzez wystawienie stosownych polis ubezpieczeniowych zgodnych z ofertą złożoną Zamawiającemu.

§ 4
1.	Wykonawca zobowiązany jest do wystawienia polis ubezpieczenia nie później niż w terminie do 14 dni od początku okresu ubezpieczenia, określonego w Specyfikacji istotnych warunków zamówienia – dotyczy ubezpieczeń: od ognia i innych zdarzeń losowych, od kradzieży z włamaniem i rabunku, kradzieży zwykłej, sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk, odpowiedzialności cywilnej, szyb od stłuczenia, maszyn od uszkodzeń od wszystkich ryzyk, następstw nieszczęśliwych wypadków.
2.	Do czasu wystawienia polis ubezpieczeniowych, Wykonawca potwierdza fakt udzielania ochrony poprzez wystawienie dokumentu tymczasowego – noty pokrycia ubezpieczeniowego
3.	Polisy ubezpieczeń komunikacyjnych (AC, OC, NNW) wystawione winny być nie później niż 7 dni przed początkiem okresu ubezpieczenia, przy czym wszystkie polisy ubezpieczeń komunikacyjnych, których okres ubezpieczenia rozpoczyna się w okresie obowiązywania polis majątkowych wymieniowych w punkcie 1, winny być wystawione nie później niż w ciągu 30 dni od początku okresu ubezpieczenia dla ubezpieczeń majątkowych.

§ 5
1.	Wykonawca zobowiązuje się do prowadzenia wszelkich kontaktów z Zamawiającym związanych z likwidacją szkód wyłącznie za pośrednictwem przedstawiciela pełnomocnika Zamawiającego – Maximus Broker Sp. z o.o. wskazanego każdorazowo przy zgłoszeniu szkody (nie dotyczy kontaktów związanych z oględzinami/wstępną likwidacją szkody powołanego przez Wykonawcę rzeczoznawcy), a szczególności do:

Załącznik Nr 2/str. 2
•	informowania pełnomocnika Zamawiającego o przyjęciu i zarejestrowaniu szkody nie później niż w ciągu 3 dni roboczych od daty zgłoszenia, 
•	informowania pełnomocnika Zamawiającego o wykazie dokumentów i/lub informacji niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności i wysokości szkody nie później niż w ciągu 7 dni od daty zgłoszenia, 
•	udzielanie odpowiedzi w ciągu 3 dni roboczych na pytania dotyczące likwidacji szkód Zamawiającego wysyłane przez pełnomocnika Zamawiającego,
•	informowania pełnomocnika Zamawiającego o etapie likwidacji szkody nie później niż w ciągu 30 dni od daty zgłoszenia w przypadku, gdy postępowanie nie może być zakończone w ciągu 30 dni wraz 
z podaniem przyczyny oraz podaniem przypuszczalnego terminu zajęcia ostatecznego stanowiska co do decyzji kończącej postępowanie,
•	pisemnego informowania Zamawiającego do wiadomości do pełnomocnika Zamawiającego o decyzji kończącej postępowanie. 
2.	Po przyjęciu zgłoszenia szkody Wykonawca zobowiązuje się w terminie nie później niż 3 dni roboczych od zgłoszenia szkody do uzgodnienia z Zamawiającym dogodnego dla obu stron terminu oględzin/wstępnej likwidacji. Termin oględzin/wstępnej likwidacji szkody powinien nastąpić nie później niż w ciągu 7 dni roboczych od daty zgłoszenia szkody lub w innym  terminie uzgodnionym z Zamawiającym. Wykonawca zobowiązuje się każdorazowo informować pisemnie (mailowo) pełnomocnika Zamawiającego o terminie oględzin/wstępnej likwidacji. W przypadku gdy oględziny/wstępna likwidacja szkody nie odbędą się w terminie 7 dni roboczych od daty zgłoszenia lub w terminie umówionym z Zamawiającym, może on przystąpić do usuwania następstw szkody. W takich przypadkach wysokość szkody będzie ustalona na podstawie protokołu sporządzonego przez Zamawiającego oraz następujących dokumentów:
- dokument potwierdzający prawo własności, np. kopia faktury zakupu lub kopia wyciągu 
z ewidencji środków trwałych,
- dokument potwierdzający wysokość szkody, np. kosztorys lub faktura wraz z dokumentacją fotograficzną ukazującą rozmiary szkody.
3.	W przypadku uznania odpowiedzialności za szkodę w mieniu Zamawiającego, Wykonawca wypłaca odszkodowanie w terminie 30 dni od dnia zgłoszenia szkody, a w przypadku gdy wyjaśnienie w tym terminie okoliczności niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności Wykonawcy okazało się niemożliwe, odszkodowanie wypłaca się w terminie 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności okazało się możliwe, nie później jednak niż w terminie 60 dni od zgłoszenia szkody. Termin 60-dniowy na ostateczną wypłatę odszkodowania nie obowiązuje, jeżeli poszkodowany nie dostarczył dokumentów, o które wystąpił Wykonawca, a które maja wpływ na ustalenie wysokości szkody lub odpowiedzialności za szkodę oraz gdy ustalenie odpowiedzialności Wykonawcy albo wysokość należnego odszkodowania zależy od toczącego się postępowania karnego lub cywilnego – dotyczy ubezpieczeń dobrowolnych.
4.	W przypadku uznania odpowiedzialności za szkodę w mieniu Zamawiającego Wykonawca zobowiązuje się do wypłaty kwoty bezspornej odszkodowania na rzecz Zamawiającego w terminie 30 dni od zgłoszenia szkody, zgodnie z art. 817 k.c.
5.	Wykonawca rozpatrzy odwołanie złożone przez Zamawiającego lub za pośrednictwem pełnomocnika Zamawiającego w ciągu 30 dni od otrzymania odwołania.
6.	W przypadku kontaktów Wykonawcy z pełnomocnikiem Zamawiającego dopuszczalna jest forma kontaktowania za pośrednictwem poczty elektronicznej pod adresem: szkody@maximus-broker.pl.
7.	Wykonawca oświadcza, iż do rozpatrzenia roszczeń wystarczające są kopie dokumentów przesyłane w formie elektronicznej e-mailem lub faksem (nie będzie wymagane przesyłanie oryginałów dokumentów). Niniejszy zapis nie dotyczy szkód osobowych, gdzie Wykonawca może wymagać od poszkodowanego oryginału dokumentów oraz szkód kradzieżowych w ubezpieczeniu autocasco.
8.	Wykonawca oświadcza, że wszelkie wypłaty dla Zamawiającego (jednostek organizacyjnych Zamawiającego) nie mogących dokonać rozliczenia podatku VAT, będą przyznawane w wartości brutto (bez względu na to, czy odszkodowanie przyznane jest na podstawie faktur, kopii faktur czy kosztorysu, dotyczy także zaliczek wypłacanych na poczet należnego odszkodowania);
9.	Wykonawca zobowiązuje się do przesyłania raportu szkodowego raz na pół roku do pełnomocnika Zamawiającego na jego pisemną prośbę.

 6
Za udzieloną ochronę Zamawiający zapłaci składkę ubezpieczeniową w łącznej wysokości ................................................. zł (słownie złotych ....................................................................................................), przy czym:
- w pierwszym roku ubezpieczenia łączna składka do zapłaty wyniesie: ……………………….
- w drugim roku ubezpieczenia łączna składka do zapłaty wyniesie: ……………….
Załącznik Nr 2/str. 3
 7
Zamawiający zapłaci składkę ubezpieczeniową zgodnie z poniższym harmonogramem:
- łącznie za ubezpieczenia majątkowe ……………. zł, w następujących ratach:
I rata w wysokości ................ zł	płatna do dnia 30.04.2012 r.
II rata w wysokości ................ zł	płatna do dnia 31.08.2012 r.
III rata w wysokości ................ zł	płatna do dnia 30.04.2013 r.
IV rata w wysokości ................ zł	płatna do dnia 31.08.2013 r.

- łącznie za ubezpieczenia komunikacyjne: ………….. zł, płatne każdorazowo w terminie 14 dni od początku okresu ubezpieczenia.

§ 8
1. Zarówno w ubezpieczeniach wspólnych, jak i indywidualnych składki będą opłacane przez poszczególne jednostki organizacyjne Powiatu w wysokości przypadającej na daną jednostkę i określonej w załączniku nr 1 do niniejszej umowy.
2. Ubezpieczenia wspólne będą opłacane przez poszczególne jednostki organizacyjne Powiatu Przasnyskiego na 
    podstawie certyfikatów wystawionych przez Wykonawcę.

 9
Nieopłacenie przez Zamawiającego raty składki z polisy w terminie przewidzianym w  7 bądź w umowie ubezpieczenia nie powoduje ustania odpowiedzialności Wykonawcy.

 10
W obsłudze ubezpieczeń zawartych w wyniku przeprowadzonego postępowania pośredniczyć będzie Broker ubezpieczeniowy Zamawiającego – Maximus Broker sp.  z o.o. wynagradzany prowizyjnie przez Wykonawcę według zwyczajowo przyjętych stawek za cały okres ubezpieczenia wynikający z niniejszej umowy.

§ 11
1. W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową, Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i ofertą Wykonawcy, zastosowanie mają przepisy Ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny (Dz.U. z 1964, Nr. 16, poz. 93 z późn. zm.), Ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz.U. z 2010 r., Nr 11, poz. 66 z późn. zm.), Ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczeń Komunikacyjnych (Dz.U. z 2003 r., Nr. 124, poz. 1152 z późn. zm.) oraz postanowienia OWU tj.:
1)  ..............................................................................................................
2)  ..............................................................................................................
3)  ..............................................................................................................
4)  ..............................................................................................................

2. Zapisy ww. OWU mają zastosowanie, o ile nie są sprzeczne z zapisami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz przepisów przywołanych w ust. 1.

 12
1. Oprócz wypadków wymienionych w przepisach K.C. Zamawiającemu przysługuje prawo odstąpienia 
od umowy w następujących sytuacjach:
1)	w razie zaistnienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy; odstąpienie od umowy w tym wypadku może nastąpić w terminie 30 dni od powzięcia wiadomości o powyższych okolicznościach,
2)	zastanie ogłoszona upadłość lub likwidacja firmy Wykonawcy,
3)	Wykonawca nie rozpoczął realizacji zamówienia bez uzasadnionych przyczyn oraz nie kontynuuje ich pomimo wezwania Zamawiającego na piśmie,
2.	Odstąpienie od umowy powinno nastąpić w formie pisemnej pod rygorem nieważności takiego oświadczenia 
i powinno zawierać uzasadnienie.
 13
1.	Zakazuje się istotnych zmian postanowień niniejszej umowy w stosunku do treści oferty, na podstawie której dokonano wyboru wykonawcy, chyba że zmiany te zostały przewidziane przez zamawiającego w ogłoszeniu lub specyfikacji istotnych warunków zamówienia i określono warunki takiej zmiany. 

Załącznik Nr 2/str. 4
2.	Zmiana postanowień niniejszej umowy może być dokonana przez obie strony w formie pisemnej w drodze aneksu do niniejszej umowy, pod rygorem nieważności takiej zmiany.

 14
Zamawiający przewiduje możliwość wprowadzenia niżej wymienionych zmian postanowień niniejszej umowy
w stosunku do treści oferty, na podstawie której dokonano wyboru wykonawcy: 
1)	zmiany terminów płatności, wysokości i liczby rat składki – taka zmiana zostanie dokonana, bez dodatkowej zwyżki składki, na pisemny wniosek Zamawiającego złożony przed upływem terminu płatności składki przewidzianym w umowie oraz dokumentach ubezpieczenia po uprzedniej zgodzie Wykonawcy;
2)	zmiany wysokości składki lub raty składki w ubezpieczeniach majątkowych w przypadku zmiany sumy    ubezpieczenia – w przypadku zmiany wartości majątku w okresie ubezpieczenia oraz 
w wyniku nabycia składników majątkowych w okresie pomiędzy zebraniem danych 
a rozpoczęciem okresu ubezpieczenia. Składka będzie rozliczna zgodnie z, określonymi w specyfikacji, zapisami klauzuli warunków i taryf oraz klauzul automatycznego pokrycia;
3)	zmiany wysokości składki w ubezpieczeniu mienia od ognia i innych zdarzeń losowych w przypadku zmiany sumy ubezpieczenia budynków i budowli – w przypadku zmiany rodzaju wartości budynku/budowli (np. z wartości księgowej brutto na wartość odtworzeniową). Składka będzie rozliczna zgodnie z, określonymi w specyfikacji, zapisami klauzuli warunków i taryf;
4)	zmiany wysokości składki w ubezpieczeniach komunikacyjnych w przypadku ubezpieczenia pojazdów nabywanych przez Zamawiającego (jednostki Zamawiającego) w trakcie trwania umowy o udzielenie zamówienia publicznego oraz sprzedaży lub likwidacji pojazdów przez Zamawiającego (jednostki Zamawiającego) i zmiany posiadacza pojazdów w tym okresie, przy czym nowe polisy komunikacyjne będą zawierane na okresy roczne zgodnie z  wnioskiem Zamawiającego i maksymalnie będzie można zawrzeć w trakcie trwania ww. umowy dwie polisy roczne na nowonabyty pojazd. Ostatnim dniem umożliwiającym ubezpieczenie pojazdu na warunkach umowy o udzielenie zamówienia publicznego jest ostatni dzień obowiązywania umowy to jest 27.03.2014 r. Maksymalnie okres ubezpieczenia pojazdów zakończy się dnia  27.03.2015 r. Składka będzie rozliczna zgodnie z zapisami klauzuli warunków i taryf;
5)	zmiany dotyczące liczby jednostek organizacyjnych Zamawiającego i ich formy prawnej - w przypadku:
a)	powstania nowych jednostek (w wyniku utworzenia, połączenia lub wyodrębniania) - składka będzie rozliczna bądź naliczana zgodnie z, określonymi w specyfikacjami, zapisami klauzuli warunków i taryf;
b)	przekształcenia jednostki – warunki ubezpieczenia będą nie gorsze jak dla jednostki pierwotnej;  
c)	likwidacji jednostki – jednostka zostanie wyłączona z ochrony ubezpieczeniowej, a jeżeli jej mienie zostanie przekazane innym jednostkom organizacyjnym Zamawiającego, to zostanie ono objęte ochroną przez Wykonawcę na warunkach ubezpieczenia nie gorszych jak dla jednostki zlikwidowanej.
6)	korzystnej dla Zamawiającego zmiany zakresu ubezpieczenia wynikające ze zmian OWU Wykonawcy oraz wprowadzenia nowych klauzul za zgodą Zamawiającego i Wykonawcy bez dodatkowej zwyżki składki,
7)	zmiany zakresu ubezpieczenia wynikająca ze zmian przepisów prawnych.

§ 15
Integralną częścią niniejszej umowy jest program ubezpieczenia mienia i odpowiedzialności Zamawiającego wraz 
z klauzulami dodatkowymi, stanowiące załącznik nr 2 do niniejszej umowy.

 16
Spory wynikające z niniejszej umowy rozstrzygane będą przez sąd właściwy dla siedziby Zamawiającego.

 17
Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

Załączniki do umowy:

1.	Załącznik nr 1 – podział składki za ubezpieczenia wspólne na jednostki organizacyjne Gminy Miasta Dębica,
2.	Załącznik nr 2 – program ubezpieczenia mienia i odpowiedzialności Zamawiającego wraz z klauzulami dodatkowymi.

       								                              ...................................................       			........................................................                             
                   Wykonawca                                                              Zamawiający
Załącznik Nr 2/str. 5	
Część II Zamówienia 
UMOWA - Wzór 
Zawarta w dniu ......................... w …………….. pomiędzy ……………….….…… reprezentowanym przez:
1.	......................................................................................................................
2.	......................................................................................................................
zwanym dalej Zamawiającym
a
......................................................................................................................................................
z siedzibą w .................................................................., reprezentowanym przez:
1.	........................................................................................................................
2.	........................................................................................................................
zwanym dalej Wykonawcą.
W rezultacie dokonania przez Zamawiającego wyboru oferty Wykonawcy, zgodnie z wymogami ustawy Prawo zamówień publicznych  z dnia 29 stycznia 2004 r. (Dz. U. z 2010 r. Nr 113. poz. 759 z późn. zm.) w trybie przetargu nieograniczonego, przy udziale Maximus Broker sp. z o.o. - pełnomocnika Zamawiającego działającego na podstawie pełnomocnictwa, została zawarta umowa o następującej treści:

 1
Wykonawca przyjmuje do ubezpieczenia następstwa nieszczęśliwych wypadków członków Ochotniczych Straży Pożarnych, zgodnie z warunkami oferty z dnia…………………. złożonej w postępowaniu o udzielnie zamówienia na UBEZPIECZENIE MIENIA I ODPOWIEDZIALNOŚCI ZAMAWIAJĄCEGO. 

 2
Wykonawca udziela Zamawiającemu ochrony ubezpieczeniowej na okres wskazany w SIWZ to jest …………………………………………

 3
Zawarcie umowy ubezpieczenia Wykonawca potwierdza poprzez wystawienie stosownych polis ubezpieczeniowych zgodnych z ofertą złożoną Zamawiającemu.

§ 4
1.	Wykonawca zobowiązany jest do wystawienia polis ubezpieczenia nie później niż w terminie do 14 dni od początku okresu ubezpieczenia, określonego w Specyfikacji istotnych warunków zamówienia.
2.	Do czasu wystawienia polis ubezpieczeniowych, Wykonawca potwierdza fakt udzielania ochrony poprzez wystawienie dokumentu tymczasowego – noty pokrycia ubezpieczeniowego

§ 5
1.	Wykonawca zobowiązuje się do prowadzenia wszelkich kontaktów z Zamawiającym związanych z likwidacją szkód wyłącznie za pośrednictwem przedstawiciela pełnomocnika Zamawiającego – Maximus Broker Sp. z o.o. wskazanego każdorazowo przy zgłoszeniu szkody, a w szczególności do:
•	informowania pełnomocnika Zamawiającego o przyjęciu i zarejestrowaniu szkody nie później niż w ciągu 3 dni roboczych od daty zgłoszenia, 
•	informowania pełnomocnika Zamawiającego o wykazie dokumentów i/lub informacji niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności i wysokości szkody nie później niż w ciągu 7 dni od daty zgłoszenia, 
•	udzielanie odpowiedzi w ciągu 3 dni roboczych na pytania dotyczące likwidacji szkód Zamawiającego wysyłane przez pełnomocnika Zamawiającego,
•	informowania pełnomocnika Zamawiającego o etapie likwidacji szkody nie później niż w ciągu 30 dni od daty zgłoszenia w przypadku, gdy postępowanie nie może być zakończone w ciągu 30 dni wraz 
z podaniem przyczyny oraz podaniem przypuszczalnego terminu zajęcia ostatecznego stanowiska co do decyzji kończącej postępowanie,
•	pisemnego informowania Zamawiającego do wiadomości do pełnomocnika Zamawiającego o decyzji kończącej postępowanie. 
2.	Wykonawca rozpatrzy odwołanie złożone przez Zamawiającego lub za pośrednictwem pełnomocnika Zamawiającego w ciągu 30 dni od otrzymania odwołania.
3.	W przypadku kontaktów Wykonawcy z pełnomocnikiem Zamawiającego dopuszczalna jest forma kontaktowania za pośrednictwem poczty elektronicznej pod adresem: szkody@maximus-broker.pl.

Załącznik Nr 2/str. 6
4.	Wykonawca oświadcza, iż do rozpatrzenia roszczeń wystarczające są kopie dokumentów przesyłane w formie elektronicznej e-mailem lub faksem (nie będzie wymagane przesyłanie oryginałów dokumentów). Niniejszy zapis nie dotyczy szkód osobowych, gdzie Wykonawca może wymagać od poszkodowanego oryginału dokumentów.
5.	Wykonawca zobowiązuje się do przesyłania raportu szkodowego raz na pół roku do pełnomocnika Zamawiającego na jego pisemną prośbę.

 6
Za udzieloną ochronę Zamawiający zapłaci składkę ubezpieczeniową w łącznej wysokości ................................................. zł (słownie złotych ....................................................................................................).

 7
Zamawiający zapłaci składkę ubezpieczeniową zgodnie z poniższym harmonogramem:
I rata w wysokości ................ zł	płatna do dnia 30.11.2012 r.
II rata w wysokości ................ zł	płatna do dnia 30.04.2013 r.
III rata w wysokości ................ zł	płatna do dnia 31.08.2013 r.

 8
Nieopłacenie przez Zamawiającego raty składki z polisy w terminie przewidzianym w  7 bądź w umowie ubezpieczenia nie powoduje ustania odpowiedzialności Wykonawcy.

 9
W obsłudze ubezpieczeń zawartych w wyniku przeprowadzonego postępowania pośredniczyć będzie Broker ubezpieczeniowy Zamawiającego – Maximus Broker sp.  z o.o. wynagradzany prowizyjnie przez Wykonawcę według zwyczajowo przyjętych stawek za cały okres ubezpieczenia wynikający z niniejszej umowy.

§ 10
W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową i klauzulami dołączonymi do polis ubezpieczeniowych mają zastosowanie odpowiednie postanowienia ogólnych warunków ubezpieczenia tj.:
1.   Owu ..............................................................................................................
2.   Owu ..............................................................................................................
3.   Owu ..............................................................................................................
4.   Owu ..............................................................................................................
5.   Owu ..............................................................................................................
oraz przepisy Kodeksu Cywilnego.

 11
1. Oprócz wypadków wymienionych w przepisach K.C. Zamawiającemu przysługuje prawo odstąpienia 
od umowy w razie zaistnienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy; odstąpienie od umowy w tym wypadku może nastąpić w terminie 30 dni od powzięcia wiadomości o powyższych okolicznościach,
2. 	Odstąpienie od umowy powinno nastąpić w formie pisemnej pod rygorem nieważności takiego oświadczenia i powinno zawierać uzasadnienie.

 12
3.	Zakazuje się istotnych zmian postanowień niniejszej umowy w stosunku do treści oferty, na podstawie której dokonano wyboru wykonawcy, chyba że zmiany te zostały przewidziane przez zamawiającego w ogłoszeniu lub specyfikacji istotnych warunków zamówienia i określono warunki takiej zmiany.
4.	Zmiana postanowień niniejszej umowy może być dokonana przez obie strony w formie pisemnej w drodze aneksu do niniejszej umowy, pod rygorem nieważności takiej zmiany.

 13
Zamawiający przewiduje możliwość wprowadzenia niżej wymienionych zmian postanowień niniejszej umowy
w stosunku do treści oferty, na podstawie której dokonano wyboru wykonawcy: 

Załącznik Nr 2/str. 7
•	zmiany dotyczące terminów płatności, wysokości i liczby rat składki; w przypadku braku środków na zapłatę składek przez jednostki Zamawiającego w terminie przewidzianym w umowie oraz dokumentach ubezpieczenia, bez dodatkowej zwyżki wysokości składki przy rozłożeniu jej na raty,
•	zmiana wysokości składki lub raty składki w przypadku zmiany liczby osób objętych ubezpieczeniem, 
•	zmiany dotyczące liczby jednostek organizacyjnych Zamawiającego i ich formy prawnej, w przypadku powstania nowych jednostek, przekształcenia, wyodrębniania, połączenia lub likwidacji;
•	korzystne dla Zamawiającego zmiany zakresu ubezpieczenia wynikające ze zmian OWU Wykonawcy za zgodą Zamawiającego i Wykonawcy;
•	zmiana zakresu ubezpieczenia wynikająca ze zmian przepisów prawnych.

§ 14
Integralną częścią niniejszej umowy jest program ubezpieczenia mienia i odpowiedzialności Zamawiającego wraz z klauzulami dodatkowymi, stanowiące załącznik nr 1 do niniejszej umowy.

 15
Spory wynikające z niniejszej umowy rozstrzygane będą przez sąd właściwy dla siedziby Zamawiającego.

 16
Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

...................................................       			........................................................
Wykonawca                                                              Zamawiający