Author: ris user
Last saved by: Chorazykiewicz
Company: NTT System S.A.

OFERTA 
DLA PRZETARGU OFERTOWEGO NA:

BIEŻĄCE UTRZYAMNIE PLACÓW ZABAW W GMINIE MIASTA DĘBICA W 2015 ROKU

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego:		    IM.271.69.2014

1.	ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica 
ul. Ratuszowa 2
39 – 200 Dębica 

2.	WYKONAWCA:
Lp. | Nazwa(y) Wykonawcy(ów) | Adres(y) Wykonawcy(ów)

3.	OSOBA UPRAWNIONA DO KONTAKTÓW:
Imię i nazwisko |
Adres |
Nr telefonu |
Nr faksu |
Adres e-mail |

4.	Ja (my) niżej podpisany(i) oświadczam(y), że: 
1)	zapoznałem się z treścią SIWZ dla niniejszego zamówienia,
2)	gwarantuję wykonanie całości niniejszego zamówienia zgodnie z treścią: SIWZ, wyjaśnień do SIWZ oraz jej modyfikacji, 
3)	składam niniejszą ofertę i oferuję realizację zamówienia za cenę:
razem wartość oferty netto: 		..............................................……… zł
podatek VAT (....%):			..............................................……… zł
razem wartość oferty brutto: 	..............................................……… zł
słownie: ................................................................................................... zł
4)	oferowany przez nas termin wykonania niniejszego zamówienia wynosi 31.12.2015 r.
5)	niniejsza oferta jest ważna przez 30 dni, 
6)	akceptuję(emy) bez zastrzeżeń wzór umowy przedstawiony w Części II SIWZ, 
7)	w przypadku uznania mojej (naszej) oferty za najkorzystniejszą umowę  zobowiązuję(emy) się zawrzeć w miejscu i terminie jakie zostaną wskazane przez Zamawiającego. 
8)	składam(y) niniejszą ofertę [we własnym imieniu] / [jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia]*
9)	nie uczestniczę(ymy) jako Wykonawca w jakiejkolwiek innej ofercie złożonej w celu udzielenie niniejszego zamówienia,
10)	żadne z informacji zawartych w ofercie nie stanowią tajemnicy przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji / wskazane poniżej informacje zawarte w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i w związku z niniejszym nie mogą być one udostępniane, w szczególności innym uczestnikom postępowania*:
Lp. | Oznaczenie rodzaju (nazwy) informacji | Strony w ofercie (wyrażone cyfrą)
| | od | do
11)	nie zamierzam(y) powierzać do podwykonania żadnej części niniejszego zamówienia / następujące części niniejszego zamówienia zamierzam(y) powierzyć podwykonawcom*: 
Lp. | Nazwa części zamówienia | Kwota

5.	Podpis(y):

Lp.

Nazwa(y) Wykonawcy(ów)

Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (ów)

Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty 
w imieniu Wykonawcy(ów)

Pieczeć(cie) Wykonawcy(ów)

Miejscowość i data

* - Wykonawca usuwa niepotrzebne 
Załącznik nr 2 – Oświadczenie Wykonawcy o spełnianiu warunków udziału 
w postępowaniu.

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego:			       IM.271.69.2014

ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica 
ul. Ratuszowa 2
39 – 200 Dębica

WYKONAWCA:
Lp. | Nazwa(y) Wykonawcy(ów) | Adres(y) Wykonawcy(ów)

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

spełniam(y) warunki udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na: „Bieżące utrzymanie placów zabaw w Gminie Miasta Dębica w 2015 roku”.

1.	Posiadam(y) uprawnienia do wykonywania działalności lub czynności objętych niniejszym zamówieniem, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień.
2.	Posiadam(y) niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponujemy potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania niniejszego zamówienia.
3.	Znajduję(emy) się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie niniejszego zamówienia;
4.	Nie podlegam(y) wykluczeniu z postępowania o udzielenie niniejszego zamówienia 

PODPIS(Y):

Lp.

Nazwa(y) Wykonawcy(ów)

Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (ów)

Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty 
w imieniu Wykonawcy(ów)

Pieczeć(cie) Wykonawcy(ów)

Miejscowość i data

Załącznik nr 3 – Oświadczenie o niepodleganiu wykluczeniu

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego:		    IM.271.69.2014

ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica 
ul. Ratuszowa 2
39 – 200 Dębica

WYKONAWCA:
Lp. | Nazwa(y) Wykonawcy(ów) | Adres(y) Wykonawcy(ów)

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

Nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia w związku z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r. poz. 907 z późn. zm.)

PODPIS(Y):

Lp.

Nazwa(y) Wykonawcy(ów)

Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (ów)

Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty 
w imieniu Wykonawcy(ów)

Pieczeć(cie) Wykonawcy(ów)

Miejscowość i data

Załącznik nr 4 – Wycena 

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego:		    IM.271.69.2014

ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica 
ul. Ratuszowa 2
39 – 200 Dębica

WYKONAWCA:
Lp. | Nazwa(y) Wykonawcy(ów) | Adres(y) Wykonawcy(ów)

WYCENA OFERTOWA

BIEŻĄCE UTRZYMANIE PLACÓW ZABAW W GMINIE MIASTA DĘBICA W 2015 ROKU

Lp. | Podstawa wyceny | Opis robót | Jednostka obmiarowa | Cena jednostkowa | Ilość | Krotność | Wartość netto
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8
1 | UTRZYMANIE CZYSTOŚCI
1.1 | KALKULACJA WŁASNA | Miesięczny ryczałt za utrzymanie czystości na placach zabaw | miesiąc | | 12 | 1 |
Ogółem UTRZYMANIE CZYSTOŚCI NETTO |
Ogółem UTRZYMANIE CZYSTOŚCI VAT (8 %) |
Ogółem UTRZYMANIE CZYSTOŚCI BRUTTO |
2 | PRZEGLĄDY TECHNICZNE
2.1 | KALKULACJA WŁASNA | Miesięczny ryczałt za przeglądy techniczne placów zabaw | miesiąc | | 12 | 1 |
Ogółem PRZEGLĄDY TECHNICZNE NETTO |
Ogółem PRZEGLĄDY TECHNICZNE VAT (23 %) |
Ogółem PRZEGLĄDY TECHNICZNE BRUTTO |
3 | BIEŻĄCE UTRZYMANIE PLACÓW ZABAW
3.1 | KALKULACJA WŁASNA | Wymiana piasku w piaskownicach | m^3 | | 74 | 3 |
3.2 | KALKULACJA WŁASNA | Renowacja malarska urządzeń zabawkowych | szt. | | 80 | 1 |
3.3 | KALKULACJA WŁASNA | Uzupełnienie brakujących elementów drewnianych w podestach | szt. | | 60 | 1 |
3.4 | KALKULACJA WŁASNA | Wymiana łożysk w karuzeli | szt. | | 2 | 1 |
3.5 | KALKULACJA WŁASNA | Wymiana łożysk w urządzeniach rekreacyjnych "Twister" | szt. | | 5 | 1 |
Ogółem UTRZYMANIE CZYSTOŚCI NETTO |
Ogółem UTRZYMANIE CZYSTOŚCI VAT (23 %) |
Ogółem UTRZYMANIE CZYSTOŚCI BRUTTO |
4 | REMONT I DOSTAWA ZABAWEK
4.1 | PLAC ZABAW PRZY UL. CMENTARNEJ
4.1.1 | KALKULACJA WŁASNA | Naprawa huśtawki wagowej dla niepełnosprawnych | szt. | | 1 | 1 |
Ogółem PLAC ZABAW PRZY UL. CMENTARNEJ |
4.2 | PLAC ZABAW W PARKU JORDANA
4.2.1 | KALKULACJA WŁASNA | Dostawa nowego sprężynowca KONIK (materiał: stal zabezpieczona antykorozyjnie, płyta HDPE, tworzywo) | szt. | | 1 | 1 |
4.2.2 | KALKULACJA WŁASNA | Dostawa nowego bujaka "KONICZYNKA" - 4 listna (materiał: stal zabezpieczona antykorozyjnie, płyta HDPE) | szt. | | 1 | 1 |
4.2.3 | KALKULACJA WŁASNA | Wymiana desek do ciuchci | szt. | | 10 | 1 |
4.2.4 | KALKULACJA WŁASNA | Dostawa stolika do piaskownicy o średnicy min. 70 cm (materiał: noga stolika z rury stalowej, zabezpieczona antykorozyjnie, płyta HDPE) | szt. | | 1 | 1 |
4.2.5 | KALKULACJA WŁASNA | Naprawa huśtawki wagowej dla niepełnosprawnych | szt. | | 1 | 1 |
4.2.6 | KALKULACJA WŁASNA | Wymiana palisad w piaskownicy | szt. | | 15 | 1 |
Ogółem PLAC ZABAW W PARKU  JORDANA |
4.3 | PLAC ZABAW PRZY UL. SIENKIEWICZA
4.3.1 | KALKULACJA WŁASNA | Dostawa stolika do piaskownicy o średnicy min. 70 cm (materiał: noga stolika z rury stalowej, zabezpieczona antykorozyjnie, płyta HDPE) | szt. | | 1 | 1 |
Ogółem PLAC ZABAW PRZY UL. SIENKIEWICZA |
4.4 | PLAC ZABAW PRZY OSIEDLU MATEJKI
4.4.1 | KALKULACJA WŁASNA | Wymiana belki nośnej w urządzeniu TOMEK | szt. | | 1 | 1 |
4.4.2 | KALKULACJA WŁASNA | Wymiana poręczy | szt. | | 1 | 1 |
Ogółem PLAC ZABAW PRZY OSIEDLU MATEJKI |
4.5 | PLAC ZABAW PRZY UL. JANA III SOBIESKIEGO
4.5.1 | KALKULACJA WŁASNA | Wymiana siedziska do huśtawki dla dzieci starszych | szt. | | 1 | 1 |
4.5.2 | KALKULACJA WŁASNA | Wymiana belek w zestawie PATRYCJA | szt. | | 30 | 1 |
Ogółem PLAC ZABAW PRZY UL. JANA III SOBIESKIEGO |
4.6 | PLAC ZABAW W PARKU SKARBKA BOROWSKIEGO
4.6.1 | KALKULACJA WŁASNA | Wymiana siedziska do huśtawki dla dzieci młodszych (pampers) | szt. | | 1 | 1 |
Ogółem PLAC ZABAW W PARKU SKARBKA BOROWSKIEGO |
4.7 | PLAC ZABAW PRZY UL. GAJOWEJ
4.7.1 | KALKULACJA WŁASNA | Wymiana siedziska do huśtawki dla dzieci starszych | szt. | | 1 | 1 |
Ogółem PLAC ZABAW PRZY UL. GAJOWEJ |
Ogółem REMONT I DOSTAWA ZABAWEK NETTO |
Ogółem REMONT I DOSTAWA ZABAWEKI VAT (23 %) |
Ogółem REMONT I DOSTAWA ZABAWEK BRUTTO |
WARTOŚĆ KOSZTORYSU NETTO |
VAT |
WARTOŚĆ KOSZTORYSU BRUTTO |

PODPIS(Y):

Lp.

Nazwa(y) Wykonawcy(ów)

Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (ów)

Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty 
w imieniu Wykonawcy(ów)

Pieczeć(cie) Wykonawcy(ów)

Miejscowość 
i data

Załącznik nr 5 – Wykaz osób, które będą wykonywać niniejsze zamówienie

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego:			       IM.271.69.2014

ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica 
ul. Ratuszowa 2
39 – 200 Dębica

WYKONAWCA:
Lp. | Nazwa(y) Wykonawcy(ów) | Adres(y) Wykonawcy(ów)

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:
dysponuję lub będę dysponował niżej wymienionymi osobami, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia 
Lp. | Zakres | Osoba przewidziana do wykonania zamówienia
| | Imię i nazwisko | Uprawnienia | Podstawa do dysponowania osobą przez Wykonawcę

1

Pracownik z uprawnieniami 
w specjalności konstrukcji budowlanych

Zamawiający dopuszcza możliwość spełniania powyższych warunków przez mniejszą lub większą niż 3 liczbę osób. W takim przypadku dopuszcza się możliwość modyfikacji niniejszego wykazu. 

PODPIS(Y):

Lp.

Nazwa(y) Wykonawcy(ów)

Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (ów)

Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty 
w imieniu Wykonawcy(ów)

Pieczeć(cie) Wykonawcy(ów)

Miejscowość 
i data

Załącznik nr 6 – oświadczenie, że osoby, które będą uczestniczyć 
w wykonywaniu zamówienia posiadają wymagane uprawnienia

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego:		    IM.271.69.2014

ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica 
ul. Ratuszowa 2
39 – 200 Dębica

WYKONAWCA:
Lp. | Nazwa(y) Wykonawcy(ów) | Adres(y) Wykonawcy(ów)

W związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia publicznego pn.: 

BIEŻĄCE UTRZYMANIE PLACÓW ZABAW W GMINIE MIASTA DĘBICA W 2015 ROKU

oświadczam, że w wykonywaniu przedmiotowego zamówienia będą uczestniczyć:

- co najmniej jedna osoba posiadająca uprawnienia w specjalności konstrukcji budowlanych

PODPIS(Y):

Lp.

Nazwa(y) Wykonawcy(ów)

Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (ów)

Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty 
w imieniu Wykonawcy(ów)

Pieczeć(cie) Wykonawcy(ów)

Miejscowość 
i data

Załącznik nr 7 – Wykaz wykonanych usług 

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego:			       IM.271.69.2014

ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica 
ul. Ratuszowa 2
39 – 200 Dębica

WYKONAWCA:
Lp. | Nazwa(y) Wykonawcy(ów) | Adres(y) Wykonawcy(ów)

WYKAZ WYKONANYCH USŁUG 
OŚWIADCZAM(Y), ŻE:
wykonałem (wykonaliśmy) następujące usługi:

Lp.

Nazwa roboty

Wartość kontraktu 
w [PLN]*

Przedmiot usługi wraz 
z krótkim jej opisem

Data wykonania

Miejsce wykonania usług

Nazwa Wykonawcy**

Uwagi

| | | | początek (data) | zakończenie (data) | | |
1 | | | | | | | |
2 | | | | | | | |
3 | | | | | | | |

*wartość kontraktu oznacza wartość wg umowy, dla których wykonywane były usługi. W przypadku, gdy wartości umowne tych kontraktów są wyrażone w walucie innej niż PLN, wartość tych kontraktów należy podać w tej walucie. Zamawiający w celu sprawdzenia spełniania warunków przez Wykonawcę dokona ich przeliczenia 
w PLN według kursu NBP obowiązu7jącego w dniu wszczęcia postępowania o udzielenie zamówienia.

UWAGA – Wykonawca zobowiązany jest dostarczyć dowody określające, że usługi zostały wykonane w sposób należyty oraz prawidłowe ukończenie. Brak dokumentu lub dokument nie będący dowodem, skutkuje nieuznaniem przez Zamawiającego wykonania tej usługi. 

PODPIS(Y):

Lp.

Nazwa(y) Wykonawcy(ów)

Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy (ów)

Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty 
w imieniu Wykonawcy(ów)

Pieczeć(cie) Wykonawcy(ów)

Miejscowość 
i data