Author: p200098
Last saved by: Chorazykiewicz

FORMULARZ OFERTY
Na: Utrzymanie czystości na terenie miasta Dębica.

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego | BZP.271.58.2014.JS

1.	ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica
2.	WYKONAWCA:
2.1.	
2.2.	Niniejsza oferta zostaje złożona przez: 						
l.p. | Nazwa(y) Wykonawcy(ów) | Adres(y) Wykonawcy(ów)
2.3.	
2.4.	Osoba uprawniona do kontaktów, adres do korespondencji: 
Imię i nazwisko |
Adres |
Nr telefonu |
Nr faksu |
Adres e-mail |

3.	Ja (my) niżej podpisany(i) oświadczam(y), że:

3.1.	zapoznałem się z treścią SIWZ dla niniejszego zamówienia,
3.2.	gwarantuję wykonanie całości niniejszego zamówienia zgodnie z treścią: SIWZ, wyjaśnień do SIWZ oraz jej zmian, 
3.3.	cena mojej (naszej) oferty za realizację całości niniejszego zamówienia wynosi:

CZĘŚĆ I: :  Usługi sprzątania oraz utrzymania małej architektury.
netto (bez VAT)                                                          ............................... [PLN] 
plus należny podatek VAT w wysokości …........% …………………………….. [PLN]
Cena brutto z VAT                                                      …………………………..… [PLN]
(słownie: ……………………………………………........................................................................................................ [PLN]
Oferujemy dodatkową częstotliwość koszenia traw w pasach drogowych i na terenie zieleni miejskiej (w tym skarpy, 

pobocza, rowy) z zebraniem i wywiezieniem (powyżej 5 bezwzględnie wymaganych) w ilości ..….

CZĘŚĆ II:  Konserwacja i bieżące utrzymanie potoków, rowów i cieków wodnych na terenie miasta Dębica.

netto (bez VAT)                                                             .............................. [PLN] 
plus należny podatek VAT w wysokości …........%    …………………………….. [PLN]
Cena brutto z VAT                                                          ……………………..…..… [PLN]
(słownie: ……………………………………………........................................................................................................ [PLN]
Oferujemy dodatkową częstotliwość koszenia, grabienia i wywozu skoszonej trawy na powierzchni 25 412 m^2 

(powyżej 6 bezwzględnie wymaganych) w ilości ..… koszeń w sezonie.

UWAGA:
Pozycje dotyczące części na które Wykonawca składa ofertę wypełnić. Pozostałe części wykreślić.
3.4.	niniejsza oferta jest ważna przez 60 dni,
3.5.	zobowiązuję się realizować zadania w terminie do 1.01.2016 r., 
3.6.	akceptuję warunki płatności tj. 30 dniowy termin płatności od daty dostarczenia faktury,
3.7.	akceptuję(emy) bez zastrzeżeń wzór umowy przedstawiony w Części II SIWZ,
3.8.	w przypadku uznania mojej (naszej) oferty za najkorzystniejszą umowę zobowiązuję(emy) się zawrzeć w miejscu                 i terminie jakie zostaną wskazane przez Zamawiającego,
3.9.	składam(y) niniejszą ofertę [we własnym imieniu] / [jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia],

Wykonawca usuwa niepotrzebne.

3.10.	nie uczestniczę(ymy) jako Wykonawca w jakiejkolwiek innej ofercie złożonej w celu udzielenie niniejszego zamówienia,
3.11.	stosownie do art. 24 ust. 2 pkt.5) UPzp oświadczam(y), że należymy / nie należymy do grupy kapitałowej.
3.12.	Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej:
L.p. | Nazwa | Adres
      
 POUCZENIE
 Stosownie do art. 4  pkt. 14 ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie  konkurencji  i  konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich  przedsiębiorców, którzy   są   kontrolowani                 w   sposób   bezpośredni   lub   pośredni  przez  jednego  przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę.  

3.13.	na podstawie art. 8 ust. 3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907 z późn. zm.), [żadne z informacji zawartych w ofercie nie stanowią tajemnicy przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji / wskazane poniżej informacje zawarte w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i w związku z niniejszym nie mogą być one udostępniane, w szczególności innym uczestnikom postępowania:

Wykonawca usuwa niepotrzebne.

l.p.

Oznaczenie rodzaju (nazwy) informacji

Strony w ofercie
(wyrażone cyfrą)

| | od | do
1. | | |
2. | | |
3.14.	W załączeniu oferty w zakresie wyjaśnienia do tajemnicy przedsiębiorstwa na stronach …………… przedstawiam wyjaśnieni zgodnie z ptkt. 13.4. IDW SIWZ,
3.15.	Oferta została złożona na ...................... ponumerowanych stronach,
3.16.	Oferta została zabezpieczona wadium w postaci …………………………………, w wysokości ……………………,
3.17.	[nie zamierzam(y) powierzać do podwykonania żadnej części niniejszego zamówienia / następujące części niniejszego zamówienia zamierzam(y) powierzyć podwykonawcom]: 

Wykonawca usuwa niepotrzebne.

l.p. | Nazwa części zamówienia
1. |
2. |

Podpis(y):

l.p.

Nazwa(y) Wykonawcy(ów)

Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)

Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)

Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)

Miejscowość
i data

1. | | | | |
2. | | | | |
Załącznik nr 2 – Oświadczenie Wykonawcy o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu. 

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego | BZP.271.58.2014.JS
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica 
WYKONAWCA:
l.p. | Nazwa(y) Wykonawcy(ów) | Adres(y) Wykonawcy(ów)

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

Stosownie do treści art. 44 w zw. z art. 22 ust. 1 pkt 1-4 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. prawo zamówień publicznych           (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907 z późn. zm.):

spełniam(y) warunki udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w zadaniu p.n. 

Utrzymanie czystości na terenie miasta Dębica

1.	posiadam(y) uprawnienia do wykonywania działalności lub  czynności  objętych  niniejszym  zamówieniem,  jeżeli  ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień;
2.	 posiadam(y) wiedzę i doświadczenie;
3.	 dysponuję(emy) odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania niniejszego zamówienia; 
4.	 znajduję(emy) się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie niniejszego zamówienia;

PODPIS(Y):

l.p.

Nazwa(y) Wykonawcy(ów)

Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)

Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)

Pieczęć(cie) Wykonawcy(ów)

Miejscowość
i data

Załącznik nr 3 -  Wykaz wykonanych usług. 

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego | BZP.271.58.2014.JS

ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica
WYKONAWCA:

l.p. | Nazwa(y) Wykonawcy(ów) | Adres(y) Wykonawcy(ów)

WYKAZ WYKONANYCH USŁUG  OŚWIADCZAM(Y), ŻE: 

wykonałem(wykonaliśmy) następujące usługi:

L.p.

Nazwa dostawy, usługi

Wartość 
w PLN

Przedmiot usługi wraz z krótkim jej opisem

Data wykonania

Odbiorca (nazwa, adres, nr telefonu do kontaktu)

Nazwa Wykonawcy

Uwagi

| | | | początek (data) | zakończenie (data) | | |
1. | | | | | | | |
2. | | | | | | | |
3. | | | | | | | |

Wypełniają Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie niniejszego zamówienia.

UWAGA – Wykonawca jest zobowiązany dostarczyć dokument potwierdzający należyte wykonanie wskazanych w tabeli powyżej usług. Brak dokumentu lub dokument niepotwierdzający należytego wykonania danej usługi skutkuje nie uznaniem przez Zamawiającego wykonania tej usługi..

PODPIS:

l.p.

Nazwa(y) Wykonawcy(ów)

Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)

Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)

Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)

Miejscowość
i data

Załącznik nr 4 – Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia
Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego | BZP.271.58.2014.JS

ZAMAWIAJĄCY:

Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica
WYKONAWCA:

l.p. | Nazwa(y) Wykonawcy(ów) | Adres(y) Wykonawcy(ów)

OŚWIADCZAM, ŻE:

Nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia w związku z  art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907 z późn. zm.)

PODPIS:

l.p.

Nazwa(y) Wykonawcy(ów)

Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)

Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)

Pieczęć(cie) Wykonawcy(ów)

Miejscowość
i  data

Załącznik nr 5 – Oświadczenie Wykonawcy o oddaniu zasobów do dyspozycji. 
Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego | BZP.271.58.2014.JS
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica 
ZOBOWIĄZANIE
do oddania do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia

Ja(/My) niżej podpisany(/ni) ………………….……………..……………… będąc upoważnionym(/mi) do reprezentowania:
(imię i nazwisko składającego oświadczenie)
…………………………….………………………………….………………………………………………..……
(nazwa i adres  podmiotu oddającego do dyspozycji zasoby)

o ś w i a d c z a m(/y),
że wyżej wymieniony podmiot, stosownie do art. 26 ust. 2b ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907 ze zm.), odda Wykonawcy

…………………………………………………………………....…………………………….…………….…….
(nazwa i adres  Wykonawcy składającego ofertę)
do dyspozycji niezbędne zasoby ^1……………………………………………………………………………….
                                                                     (zakres udostępnianych zasobów)
na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia pn.

Utrzymanie czystości na terenie miasta Dębica

przez cały okres realizacji zamówienia  i w celu jego  należytego wykonania. 

Sposób wykorzystania w/w zasobów przez wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia to ^2: ………….
………………………………………………………………………………………………………………….......

Charakteru stosunku, jaki będzie łączył nas z wykonawcą ^3: ………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………….
Zgodnie z art. 26 ust. 2e ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907              ze zm.) odpowiadam solidarnie z Wykonawcą za szkodę Zamawiającego powstałą w skutek nieudostępnienia tych zasobów, chyba że za nieudostępnienie nie ponoszę winy. 
………………………………………………..
(miejsce i data złożenia oświadczenia)                
                                                                                        	………………….…………………..………………………
(pieczęć i podpis osoby uprawnionej do składania  oświadczeń woli w imieniu podmiotu oddającego do dyspozycji zasoby)
1)	zakres udostępnianych zasobów niezbędnych do potwierdzenia spełniania warunku :
a)		wiedza i doświadczenie 
b)		potencjał techniczny (rodzaj, nazwa, model)
c)		osoby zdolne do wykonania zamówienia (imię i nazwisko, funkcja lub  zakres wykonywanych czynności)
d)		zdolności finansowe i ekonomiczne
2)	np. podwykonawstwo, konsultacje, doradztwo. W sytuacji gdy przedmiotem udzielenia są zasoby nierozerwalnie związane z podmiotem ich udzielającym, niemożliwe do samodzielnego obrotu i dalszego udzielenia ich bez zaangażowania tego podmiotu w wykonanie zamówienia, taki dokument powinien zawierać wyraźne nawiązanie do uczestnictwa tego podmiotu w wykonaniu zamówienia.
3)	 np. umowa cywilno-prawna, umowa o współpracy.