Załącznik nr 1 – Wzór Formularza Oferty 

FORMULARZ OFERTY

Na: Usługę bezwykopowej renowacji sieci kanalizacji deszczowej 
na odcinku od Al. Jana Pawła II 
do wylotu do rzeki Wisłoka w Dębicy.

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego                               	BZP.341-14/10	

1. ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica
2. WYKONAWCA:

Niniejsza oferta zostaje złożona przez: 						

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

3. 	OSOBA UPRAWNIONA DO KONTAKTÓW, ADRES DO KORESPONDENCJI: 

Imię i nazwisko		
Adres		
Nr telefonu		
Nr faksu		
Adres e-mail		

4. 	Ja (my) niżej podpisany(i) oświadczam(y), że:
1)	zapoznałem się z treścią SIWZ dla niniejszego zamówienia,
2)	gwarantuję wykonanie całości niniejszego zamówienia zgodnie z treścią: SIWZ, wyjaśnień do SIWZ oraz jej modyfikacji, 
3)	cena mojej (naszej) oferty za realizację całości niniejszego zamówienia wynosi netto (bez VAT)..............................................................................................[PLN] 
     			słownie: ................................................................................. [PLN]
     plus należny podatek VAT w wysokości …........% 
     tj.  .......................................................................................... [PLN]
     			(słownie: ……………………………………………………….… [PLN]
     Cena brutto z VAT …………. ………………………………………….… [PLN]
    			 (słownie: ……………………………………………................. [PLN]
4)	niniejsza oferta jest ważna przez 30 dni,
5)	zobowiązuję się realizować zadanie w terminie: 21 dni od daty zawarcia umowy.
6)	akceptuję warunki płatności tj. 30 dniowy termin płatności od daty dostarczenia faktury
7)	udzielamy 60 miesięcznej gwarancji na wykonaną usługę.
8)	akceptuję(emy) bez zastrzeżeń wzór umowy przedstawiony w Części II SIWZ,
9)	w przypadku uznania mojej (naszej) oferty za najkorzystniejszą umowę zobowiązuję(emy) się zawrzeć w miejscu i terminie jakie zostaną wskazane przez Zamawiającego.
10)	składam(y) niniejszą ofertę [we własnym imieniu] / [jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia]
11)	nie uczestniczę(ymy) jako Wykonawca w jakiejkolwiek innej ofercie złożonej w celu udzielenie niniejszego zamówienia,
12)	na podstawie art. 8 ust. 3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2007 r. Nr 223, poz. 1655, z 2008 r. Nr 171, poz. 1058, Nr 220, poz. 1420 i Nr 227, poz. 1505 oraz z 2009 r. Nr 19, poz. 101, Nr 65, poz. 545, Nr 91, poz. 742, Nr 157, poz. 1241, Nr 206, poz. 1591, Nr 219, poz. 1706 i Nr 223, poz. 1778), [żadne z informacji zawartych w ofercie nie stanowią tajemnicy przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji / wskazane poniżej informacje zawarte w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i w związku z niniejszym nie mogą być one udostępniane, w szczególności innym uczestnikom postępowania:

l.p.	Oznaczenie rodzaju (nazwy) informacji	Strony w ofercie
(wyrażone cyfrą)	
		od	do	
a)					
b)					

13)	 Oferta została złożona na ...................... ponumerowanych stronach
14)	[nie zamierzam(y) powierzać do podwykonania żadnej części niniejszego zamówienia / następujące części niniejszego zamówienia zamierzam(y) powierzyć podwykonawcom]: 

l.p.	Nazwa części zamówienia 	
a)			
b)			

5.	Podpis(y):
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i data	
1)							
2)							
3)							

Załącznik nr 2 – Wzór oświadczenia Wykonawcy o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu. 

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	BZP.341-14/10	
	
ZAMAWIJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica 
WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

Stosownie do treści art. 44 w zw. z art. 22 ust. 1 pkt 1-4 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2007 r. Nr 223, poz. 1655, z 2008 r. Nr 171, poz. 1058, Nr 220, poz. 1420 i Nr 227, poz. 1505 oraz z 2009 r. Nr 19, poz. 101, Nr 65, poz. 545, Nr 91, poz. 742, Nr 157, poz. 1241, Nr 206, poz. 1591, Nr 219, poz. 1706 i Nr 223, poz. 1778):

spełniam(y) warunki udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w zadaniu p.n. 
Usługa bezwykopowej renowacji sieci kanalizacji deszczowej
na odcinku od Al. Jana Pawła II do wylotu do rzeki Wisłoka w Dębicy.
1.	posiadam(y) uprawnienia do wykonywania działalności lub czynności objętych niniejszym zamówieniem, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień;
2.	posiadam(y) wiedzę i doświadczenie;
3.	dysponuję(emy) odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania niniejszego zamówienia; 
4.	znajduję(emy) się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie niniejszego zamówienia;

PODPIS(Y):

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawcy(ów)	Miejscowość
i data	

Załącznik nr 3 - Wzór wykazu wykonanych usług. 

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	BZP.341-14/10	

ZAMAWIJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica
WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

WYKAZ WYKONANYCH USŁUG 
OŚWIADCZAM(Y), ŻE: 

wykonałem(wykonaliśmy) następujące usługi:

L.p.

	Nazwa usługi	Wartość
Kontraktu w [PLN]*	Przedmiot usługi  wraz z krótkim jej opisem	Data wykonania	Odbiorca (nazwa, adres, nr telefonu do kontaktu)	Nazwa Wykonawcy	Uwagi	
								
				początek (data)	zakończenie (data)				
1.									
2.									
3.									
* wartość kontraktu oznacza wartość wg umowy, dla których wykonywana była roboty lub usługi. W przypadku, gdy wartości umowne tych kontraktów są wyrażone w walucie innej niż PLN, wartość tych kontraktów należy podać w tej walucie. Zamawiający w celu sprawdzenia spełnienia warunków przez Wykonawcę dokona ich przeliczenia na PLN według kursu NBP obowiązującego w dniu wszczęcia postępowania o udzielenie zamówienia. 

UWAGA – Wykonawca jest zobowiązany dostarczyć dokument potwierdzający, że usługi zostały wykonane należycie. Brak dokumentu lub dokument niepotwierdzający, że usługi zostały wykonane należycie, skutkuje nie uznaniem przez Zamawiającego wykonania tej usługi.

PODPIS:

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i data	

Załącznik nr 4 – wzór oświadczenia o braku podstaw do wykluczenia

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	
BZP.341-14/10	

ZAMAWIJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica
WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

OŚWIADCZAM, ŻE:

Nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia w związku z  art. 24 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych, który stanowi że:
I.	Z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się:
1)	wykonawców, którzy wyrządzili szkodę, nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie, jeżeli szkoda ta została stwierdzona orzeczeniem sądu, które uprawomocniło się w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania;
2)	wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego;
3)	wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu;
4)	osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;
5)	spółki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;
6)	spółki partnerskie, których partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;
7)	spółki komandytowe oraz spółki komandytowo-akcyjne, których komplementariusza prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;
8)	osoby prawne, których urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;
9)	podmioty zbiorowe, wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary.
II.	Z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się również wykonawców, którzy:
1)	wykonywali bezpośrednio czynności związane z przygotowaniem prowadzonego postępowania lub posługiwali się w celu sporządzenia oferty osobami uczestniczącymi w dokonywaniu tych czynności, chyba że udział tych wykonawców w postępowaniu nie utrudni uczciwej konkurencji; przepisu nie stosuje się do wykonawców, którym udziela się zamówienia na podstawie art. 62 ust. 1 pkt 2 lub art. 67 ust. 1 pkt 1 i 2;
2)	nie wnieśli wadium do upływu terminu składania ofert, na przedłużony okres związania ofertą lub w terminie, o którym mowa w art. 46 ust. 3, albo nie zgodzili się na przedłużenie okresu związania ofertą;
3)	złożyli nieprawdziwe informacje mające wpływ lub mogące mieć wpływ na wynik prowadzonego postępowania;
4)	nie wykazali spełniania warunków udziału w postępowaniu.

PODPIS:

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawcy(ów)	Miejscowość
i  data	

					

					

							

U M O W A Nr …..

zawarta w dniu ....................... w Dębicy pomiędzy Gminą Miasto Dębica reprezentowaną przez: 
………………………………….	- …………………………………………..
zwanym dalej Zamawiającym, a 
.....................................................................................................................................................
( nazwa podmiotu będącego wykonawcą )
.....................................................................................................................................................

mającym swą siedzibę w ............................................................................................................................... 
reprezentowanym przez:
1.	......................................................
2.	......................................................
zwanym dalej Wykonawcą 

w rezultacie przeprowadzonego przetargu nieograniczonego o następującej treści:
 1
Zamawiający zleca, a Wykonawca przyjmuje do wykonania:

Opracowanie planu rozwoju transportu w Gminie Miasto Dębica i pomiaru ruchu w Gminie Miasto Dębica.

Zakres rzeczowy do wykonania:
Usługa bezwykopowej renowacji sieci kanalizacji deszczowej na odcinku od Al. Jana Pawła II do wylotu do rzeki Wisłoka:
Wykonanie rękawa uszczelniającego w odcinku kanalizacji deszczowej z bezkielichowych rur betonowych o średnicy 1000mm, na długości 134,70mb wraz z uszczelnieniem studni betonowych. Wymagana wytrzymałość minimalna po utwardzeniu –  min 2,0 kN/m2.
 2
Termin zakończenia całego zakresu prac objętego umową ustala się na dzień ………………………..
 3
Strony zgodnie ustalają, iż Zamawiający dostarczył Wykonawcy formularz zawierający specyfikację istotnych warunków zamówienia, zawierający m.in. istotne dla zamawiającego postanowienia i zobowiązania Wykonawcy oraz, że są one obowiązujące przy wykonaniu umowy na wykonanie zamówienia publicznego.
 4
Osobą do kontaktu przewidzianą ze strony Zamawiającego będzie:
…………………………………………………………………………………………..
Osobą do kontaktu przewidzianą ze strony Wykonawcy będzie:
................................................................................................

 5
Strony ustalają wynagrodzenie ryczałtowe w wysokości:
-	netto:		............................ zł 
-	VAT (……%): 	.............................zł
-	brutto		.............................zł
słownie brutto: ...........................................................................................................................
 6
1.	Strony postanawiają, ze rozliczenie za przedmioty odbioru będzie się odbywało jedną fakturą.
2.	Wypłata wynagrodzenia następować będzie na podstawie faktury za wykonane i odebrane prace potwierdzone przez pracownika zamawiającego w terminie 30 dni od daty dostarczenia.
 7
Faktury wystawiane będą z terminem płatności 30 dni.
 8
1.	Zamawiający oświadcza, że jest płatnikiem podatku VAT Nr identyfikacyjny NIP - ………………………, jest uprawniony do otrzymywania faktur VAT, upoważnia Wykonawcę do wystawiania faktur VAT za realizację niniejszego zamówienia bez swojego podpisu. 
2.	Wykonawca oświadcza, że jest płatnikiem podatku VAT nr ident. ..................................................
 9
Jeżeli w toku realizacji Zamawiający wystąpi z wnioskiem o wykonanie usług uzupełniających, których zakres nie przekroczy 50% wartości uprzedniego zamówienia lub wystąpi konieczność wykonania usług dodatkowych – niemożliwych wcześniej do przewidzenia, których zakres nie przekroczy 50% kwoty podanej w 10 pkt.1, to Wykonawca zobowiązany jest wykonać te usługi na zasadzie kolejnego zamówienia Zamawiającego udzielonego w trybie zamówienia z wolnej ręki, przy jednoczesnym zachowaniu tych samych norm, standardów i parametrów oraz na warunkach zawartych w niniejszej umowie.
§ 10.
1.	Wykonawca ponosi odpowiedzialność za wady przedmiotu umowy objętego niniejszą umową wymagające poprawek lub uzupełnienia. Odpowiedzialność Wykonawcy z tego tytułu rozciąga się na okres 60 - ciu miesięcy od daty odbioru przedmiotu umowy.
2.	Wykonawca zapłaci Zamawiającemu karę za wadliwe wykonanie przedmiotu umowy 
w wysokości 5 % całości wartości zleconej usługi.
3.	Termin usunięcia wad wynosi 14 dni od daty powiadomienia Wykonawcy o zaistniałych wadach.
§ 11.
1.	Wykonawca zapłaci Zamawiającemu kary umowne za opóźnienie  w wykonaniu przedmiotu umowy w wysokości 0,1 %  wynagrodzenia umownego za każdy dzień opóźnienia.
2.	Wykonawca zapłaci Zamawiającemu karę za odstąpienie od umowy z przyczyn zależnych od Wykonawcy lub za wadliwe wykonanie przedmiotu umowy w wysokości 5 % wartości zleconej usługi oraz w terminie 14 dni dokona usunięcia tych wad.
3.	Zamawiający zapłaci wykonawcy ustawowe odsetki za zwłokę w zapłacie faktury.
§ 12.
1.	Wszelkie zmiany i ustalenia dotyczące niniejszej umowy będą ustalane na piśmie za zgodą obu stron  pod rygorem nieważności .
2.	Umowa może być wypowiedziana przez każdą ze stron z zachowaniem 1-miesięcznego okresu wypowiedzenia.
3.	Zamawiający może odstąpić od umowy w przypadku nienależytego wykonania umowy przez wykonawcę, po uprzednim zakreśleniu  3 dniowego terminu do wykonania zobowiązania lub przystąpienia do należytego wykonania umowy.
 13.
Wykaz załączników do umowy: 
1.	……………………………………………

 14.
1.	W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową, stosuje się przepisy Prawa zamówień publicznych, Kodeksu cywilnego oraz w sprawach procesowych przepisy Kodeksu postępowania cywilnego.
2.	Zakazuje się cesji wierzytelności pieniężnych wynikających z niniejszej umowy.
 15.
1.	Wszelkie dokumenty oraz oświadczenia woli związane z niniejszą umową wymagają formy pisemnej i powinny być doręczone za potwierdzeniem odbioru (osobiście lub listem poleconym) na adres wskazany w umowie lub podany przez Stronę w zawiadomieniu o zmianie adresu.
2.	Strony oświadczają, że w przypadku niepodjęcia korespondencji wysłanej na adresy wskazane w niniejszej umowie lub w powiadomieniach o ich zmianie, takie nadesłanie będzie uznawane przez Strony jako doręczenie korespondencji, a oświadczenia w niej zawarte za złożone w terminie 14 dni od daty nadania.
 16.
Umowę niniejszą sporządzono w 4-ch jednobrzmiących egz. po 2 egz. dla każdej ze stron. 

W Y K O N A W C A :                                                                                          Z A M A W I A J Ą C Y :