FORMULARZ OFERTY
Na: Świadczenie usług geodezyjnych i wyceny nieruchomości 
na potrzeby Gminy Miasta Dębica w roku 2015.

  Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego                               	BZP.271.5.2015.JS	

1.	ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica	
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica	
2.	WYKONAWCA:

2.1.	Niniejsza oferta zostaje złożona przez: 						
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

2.2.	Osoba uprawniona do kontaktów, adres do korespondencji: 
Imię i nazwisko		
Adres		
Nr telefonu		
Nr faksu		
Adres e-mail		

3.	Ja (my) niżej podpisany(i) oświadczam(y), że:

3.1.	zapoznałem się z treścią SIWZ dla niniejszego zamówienia,
3.2.	gwarantuję wykonanie całości niniejszego zamówienia zgodnie z treścią: SIWZ, wyjaśnień do SIWZ oraz jej zmian, 
3.3.	cena mojej (naszej) oferty za realizację całości niniejszego zamówienia wynosi:

CZĘŚĆ I - WYCENY NIERUCHOMOŚCI – WYKONANIE EKSPERTYZ, ANALIZY I OPINII	
netto (bez VAT)	[PLN]	
plus należny podatek VAT w wysokości	%	[PLN]	
Cena brutto z VAT	[PLN]	
Słownie:	[PLN]	
Oferujemy skrócenie terminu realizacji zamówienia poniżej 21 wymaganych do: 	dni	

CZĘŚĆ II – USŁUGA GEODEZYJNA – SPORZĄDZENIA PODZIAŁÓW GEODEZYJNYCH	
netto (bez VAT)	[PLN]	
plus należny podatek VAT w wysokości	%	[PLN]	
Cena brutto z VAT	[PLN]	
Słownie:	[PLN]	
Oferujemy skrócenie terminu realizacji zamówienia poniżej 60 wymaganych do: 	dni	

CZĘŚĆ III – USŁUGA GEODEZYJNA – SPORZĄDZENIA INWENTARYZACJI WYKONANYCH ROBÓT BUDOWLANYCH	
netto (bez VAT)	[PLN]	
plus należny podatek VAT w wysokości	%	[PLN]	
Cena brutto z VAT	[PLN]	
Słownie:	[PLN]	
Oferujemy skrócenie terminu wykonania zamówienia do: 	…..-……-2015	

UWAGA:
Pozycje dotyczące części na które Wykonawca składa ofertę wypełnić. Pozostałe części wykreślić.
3.4.	niniejsza oferta jest ważna przez 30 dni,
3.5.	zobowiązuję się realizować zadania w terminie część I i II do 31.12.2015 r., 
3.6.	akceptuję warunki płatności tj. 30 dniowy termin płatności od daty dostarczenia faktury,
3.7.	akceptuję(emy) bez zastrzeżeń wzór umowy przedstawiony w Części II SIWZ,
3.8.	w przypadku uznania mojej (naszej) oferty za najkorzystniejszą umowę zobowiązuję(emy) się zawrzeć  w miejscu                   i terminie jakie zostaną wskazane przez Zamawiającego,
3.9.	składam(y) niniejszą ofertę [we własnym imieniu] / [jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia],
3.10.	nie uczestniczę(ymy) jako Wykonawca w jakiejkolwiek innej ofercie złożonej w celu udzielenie niniejszego 
        zamówienia,
3.11.	stosownie do art. 24 ust. 2 pkt.5) UPzp oświadczam(y), że należymy / nie należymy do grupy kapitałowej.
3.12.	Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej:
L.p.	Nazwa	Adres	

      
 POUCZENIE
 Stosownie do art. 4  pkt. 14 ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie  konkurencji  i  konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich  przedsiębiorców, którzy   są   kontrolowani                 w   sposób   bezpośredni   lub   pośredni  przez  jednego  przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę.  

3.13.	na podstawie art. 8 ust. 3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907 z późn. zm.), [żadne z informacji zawartych w ofercie nie stanowią tajemnicy przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji / wskazane poniżej informacje zawarte w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i w związku z niniejszym nie mogą być one udostępniane, w szczególności innym uczestnikom postępowania:
l.p.	Oznaczenie rodzaju (nazwy) informacji	Strony w ofercie
(wyrażone cyfrą)	
		od	do	
1.					
2.					
3.14.	W załączeniu oferty w zakresie wyjaśnienia do tajemnicy przedsiębiorstwa na stronach …………… przedstawiam wyjaśnieni zgodnie z ptkt. 13.4. IDW SIWZ,
3.15.	Oferta została złożona na ...................... ponumerowanych stronach,
3.16.	Oferta została zabezpieczona wadium w postaci …………………………………, w wysokości ……………………,
3.17.	[nie zamierzam(y) powierzać do podwykonania żadnej części niniejszego zamówienia / następujące części niniejszego zamówienia zamierzam(y) powierzyć podwykonawcom]: 
l.p.	Nazwa części zamówienia 	
1.			
2.			
Podpis(y):
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i data	
1.							
2.							
Załącznik nr 2 – Oświadczenia Wykonawcy o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu. 

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	BZP.271.5.2015.JS	
	
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2	
39-200 Dębica 
WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

Stosownie do treści art. 44 w zw. z art. 22 ust. 1 pkt 1-4 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. prawo zamówień publicznych           (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907 z późn. zm.):

spełniam(y) warunki udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w zadaniu p.n. 

Świadczenie usług geodezyjnych i wyceny nieruchomości 
na potrzeby Gminy Miasta Dębica w roku 2015

1.	posiadam(y) uprawnienia do wykonywania działalności lub  czynności  objętych  niniejszym  zamówieniem,  jeżeli  ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień;
2.	 posiadam(y) wiedzę i doświadczenie;
3.	 dysponuję(emy) odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania niniejszego zamówienia; 
4.	 znajduję(emy) się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie niniejszego zamówienia;

PODPIS(Y):

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawcy(ów)	Miejscowość
i data	

Załącznik nr 3 -  Wykaz wykonanych usług. 

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	BZP.271.5.2015.JS	

ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica
WYKONAWCA:

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

WYKAZ WYKONANYCH USŁUG  OŚWIADCZAM(Y), ŻE: 

wykonałem(wykonaliśmy) następujące usługi:

L.p.

	Nazwa dostawy, usługi	Wartość 
w PLN	Przedmiot usługi wraz z krótkim jej opisem 	Data wykonania	Odbiorca (nazwa, adres, nr telefonu do kontaktu)	Nazwa Wykonawcy	Uwagi	
				początek (data)	zakończenie (data)				
1.									
2.									
3.									

UWAGA – Wykonawca jest zobowiązany dostarczyć dokument potwierdzający należyte wykonanie wskazanych w tabeli powyżej usług. Brak dokumentu lub dokument niepotwierdzający należytego wykonania danej usługi skutkuje nie uznaniem przez Zamawiającego wykonania tej usługi.

PODPIS:

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i data	

Załącznik nr 4 – Wykaz osób, które będą wykonywać niniejsze zamówienie.

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	BZP.271.5.2015.JS	
	
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica

WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

dysponuję lub będę dysponował niżej wymienionymi osobami, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia,

l.p.	Zakres	Osoba przewidziana do wykonania zamówienia	
		Imię i nazwisko	Uprawnienia	Podstawa do dysponowania osobą przez Wykonawcę	
1)		

PODPIS(Y):
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i  data	

Załącznik nr 5 – Oświadczenie, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia posiadają wymagane uprawnienia.

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	BZP.271.5.2015.JS	
	
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica

WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

W związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia publicznego pn.:
Świadczenie usług geodezyjnych i wyceny nieruchomości 
na potrzeby Gminy Miasta Dębica w roku 2015.

oświadczam, że w wykonywaniu przedmiotowego zamówienia będą uczestniczyć:

Część I 	- co najmniej jedna osoba posiadająca uprawnienia rzeczoznawcy majątkowego zgodnie z przepisami 				Ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o gospodarce nieruchomościami (Dz.U. 1997 nr 115 poz. 741),

Część II i III 	- co najmniej jedna osoba posiadająca uprawnienia zawodowe zgodnie z art.43 pkt.2 ustawy z dnia 17 maja 			1989 r. Prawo geodezyjne i kartograficzne (Dz.U. z 2005r. Nr 240 poz.2027 z późn. zm),

- Niepotrzebne skreślić 

PODPIS(Y):
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i  data	

Załącznik nr 6 – Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	
BZP.271.5.2015.JS	

ZAMAWIAJĄCY:

Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica
WYKONAWCA:

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

OŚWIADCZAM, ŻE:

Nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia w związku z  art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907 z późn. zm.)

PODPIS:

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawcy(ów)	Miejscowość
i  data	

					

					

Załącznik nr 7 – Oświadczenie Wykonawcy o oddaniu zasobów do dyspozycji. 

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	
BZP.271.5.2015.JS	
	
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica 
ZOBOWIĄZANIE
do oddania do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia

Ja(/My) niżej podpisany(/ni) ………………….……………..……………… będąc upoważnionym(/mi) do reprezentowania:
(imię i nazwisko składającego oświadczenie)
…………………………….………………………………….………………………………………………..……
(nazwa i adres  podmiotu oddającego do dyspozycji zasoby)

o ś w i a d c z a m(/y),
że wyżej wymieniony podmiot, stosownie do art. 26 ust. 2b ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907 ze zm.), odda Wykonawcy

…………………………………………………………………....…………………………….…………….…….
(nazwa i adres  Wykonawcy składającego ofertę)
do dyspozycji niezbędne zasoby 1……………………………………………………………………………….
                                                                     (zakres udostępnianych zasobów)
na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia pn.

Świadczenie usług geodezyjnych i wyceny nieruchomości 
na potrzeby Gminy Miasta Dębica w roku 2015

przez cały okres realizacji zamówienia  i w celu jego  należytego wykonania. 

Sposób wykorzystania w/w zasobów przez wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia to 2: ………….
………………………………………………………………………………………………………………….......

Charakteru stosunku, jaki będzie łączył nas z wykonawcą 3: ………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………….
Zgodnie z art. 26 ust. 2e ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907              ze zm.) odpowiadam solidarnie z Wykonawcą za szkodę Zamawiającego powstałą w skutek nieudostępnienia tych zasobów, chyba że za nieudostępnienie nie ponoszę winy. 
………………………………………………..
(miejsce i data złożenia oświadczenia)                
                                                                                        	………………….…………………..………………………
(pieczęć i podpis osoby uprawnionej do składania  oświadczeń woli w imieniu podmiotu oddającego do dyspozycji zasoby)
1)	zakres udostępnianych zasobów niezbędnych do potwierdzenia spełniania warunku :
a)		wiedza i doświadczenie 
b)		potencjał techniczny (rodzaj, nazwa, model)
c)		osoby zdolne do wykonania zamówienia (imię i nazwisko, funkcja lub  zakres wykonywanych czynności)
d)		zdolności finansowe i ekonomiczne
2)	np. podwykonawstwo, konsultacje, doradztwo. W sytuacji gdy przedmiotem udzielenia są zasoby nierozerwalnie związane z podmiotem ich udzielającym, niemożliwe do samodzielnego obrotu i dalszego udzielenia ich bez zaangażowania tego podmiotu w wykonanie zamówienia, taki dokument powinien zawierać wyraźne nawiązanie do uczestnictwa tego podmiotu w wykonaniu zamówienia.
3)	 np. umowa cywilno-prawna, umowa o współpracy.

Załącznik nr 8 – Wycena robót
  Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	BZP.271.1.2015.JS	
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasto Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica
WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

CZĘŚĆ I - WYCENY NIERUCHOMOŚCI – WYKONANIE EKSPERTYZ, ANALIZY I OPINII	
Lp.	Rodzaj usługi	Przewidywana ilość	Koszt jednostkowy
netto	Wartość 
netto	
1	Ustalenie różnicy wartości gruntu do opłat planistycznych 	5	 		
2	Ustalenie wartości nieruchomości do aktualizacji opłaty rocznej z tytułu użytkowania wieczystego	40	 		
3	Ustalenie wartości nieruchomości oraz prawa użytkowania wieczystego do przekształcenia prawa użytkowania wieczystego w prawo własności	25	 		
4	Sporządzenie wyceny nieruchomości zabudowanych przeznaczonych do sperzedaży lub nabycia	3	 		
5	Sporządzenie wyceny nieruchomości niezabudowanych przeznaczonych do sprzedaży lub nabycia	25	 		
6	Sporządzenie wyceny lokali w budynkach wielomieszkaniowych i gruntów związanych z własnością tych lokali oraz sporządzanie operatu wydzielenia lokalu do uzyskania zaświadczenia o samodzielności  w tych budynkach	10	 		
7	Aktualizacja wyceny nieruchomości	5	 		
Razem netto (do przeniesienia do druku oferty):		
Razem VAT (do przeniesienia do druku oferty):		
Razem brutto (do przeniesienia do druku oferty):		

CZĘŚĆ II – USŁUGA GEODEZYJNA – SPORZĄDZENIA PODZIAŁÓW GEODEZYJNYCH	
Lp.	Rodzaj usługi	Przewidywana ilość	Koszt jednostkowy
netto	Wartość 
netto	
1	Sporządzenie podziałów geodezyjnych łącznie ze stabilizacją nowowydzielonych działek trwałymi znakami granicznymi wraz z pełną dokumentacją geodezyjną i odpisem z ksiąg wieczystych	15	 		
2	Sporządzenie dokumentacji geodezyjno-prawnej dla celów dostosowania ewidencji gruntów do stanu prawnego, poprzez opracowanie mapy uzupełniającej z wykazem zmian i wykazów zmian-synchronizacji wraz z wyrysami	6	 		
3	Mapa do celów prawnych	4	 		
4	Sprządzenie dokumentacji geodezyjno-prawnej dla celów dostosowania ewidencji gruntów do stanu prawnego, poprzez opracowanie wykazu synchronizacyjnego wraz z wyrysami	20	 		
5	Rozgraniczenie nieruchomości	3	 		
6	Opinie do operatów z rozgraniczeń nieruchomości	6	 		
7	Wyznaczenie punktów granicznych lub wznowienie znaków granicznych wraz ze stablilizacją	40 pkt	 		
8	Aktualizacja mapy ewidencji gruntów i budynków wraz z pełną dokumentacją geodezyjną	10			
Razem netto (do przeniesienia do druku oferty):		
Razem VAT (do przeniesienia do druku oferty):		
Razem brutto (do przeniesienia do druku oferty):		

CZĘŚĆ III – USŁUGA GEODEZYJNA – SPORZĄDZENIA INWENTARYZACJI WYKONANYCH ROBÓT BUDOWLANYCH	
Lp.	Lokalizacja	Cena netto	
1	Przebudowa ul. 3 Maja - parking		
2	Przebudowa ul. Gajowej 		
3	Przebudowa ul. Rolniczej 		
4	Przebudowa ul. Witosa		
5	Wykonanie przyłącza do KD na ul. Metalowców (dz. 430/31)		
6	Nakładka asfaltowa na ul. Sandomierskiej 		
7	Nakładka asfaltowa na ul. Radosnej 		
8	Kanalizacja deszczowa na ul. Kraszewskiego + nakładka asfaltowa 		
9	Nakładka asfaltowa na ul. Kawęczyńskiej + rowy + KD		
10	Chodnik na ul. Księdza Kołłątaja		
11	Chodnik na ul. Kraszewskiego 		
12	Przebudowa ul. Gawrzyłowskiej + KD		
13	Remont KD na ul. Wielopolskiej bocznej		
14	Płyty na ul. Wielopolskiej bocznej		
15	Zatoka autobusowa na ul. Wielopolskiej bocznej		
16	Przebudowa Placu Mikołajkowów		
17	Chodnik na ul. Jana III Sobieskiego		
18	Chodnik na ul. Czarnieckiego		
19	Chodnik na ul. Słonecznej		
20	Przebudowa ul. Brzegowej		
21	Przebudowa ul. Świętosława bocznej		
22	Zatoka na ul. Pawiej		
23	Ul. Sokola		
24	Chodnik na ul. Fabrycznej		
25	Chodnik na ul. Osiedlowej (Szkolna do Piłsudskiego)		
26	Chodnik na ul. Piaski		
27	Chodnik na ul. Poddęby		
28	Chodnik na ul. Cmentarnej (od PUP do węzła MPEC)		
29	Nakładka asfaltowa na ul. Budzisz (końcówka)		
30	Nakładka asfaltowa na ul. Stromej		
31	Fontanna w Parku Miejskim im. Władysława Skarbka - Borowskiego 		
32	Ul. Mickiewicza (od ul. Wielopolskiej do ul. Sienkiewicza)		
33	Chodnik, nakładka, parking oraz dojazd do parkingu na ul. Grottgera		
34	Parking na ul. Batorego przy bloku nr 14		
35	Chodnik na ul. Orlej		
36	Nakładka asfaltowa na ul. Cisowej		
37	Nakładka asfaltowa + KD na ul. Leśnej (boczna do p. Kasowicza)		
38	Nakładka asfaltowa na ul. Rzeszowskiej bocznej (do Nadleśnictwa)		
39	Plac przy kaplicy na Cmentarzu Komunalnym przy ul. Wielopolskiej		
Razem netto (do przeniesienia do druku oferty):		
Razem VAT (do przeniesienia do druku oferty):		
Razem brutto (do przeniesienia do druku oferty):		

UWAGA:
Pozycje dotyczące części na które Wykonawca składa ofertę wypełnić. Pozostałe części wykreślić.

PODPIS:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i data