FORMULARZ OFERTY
Na: Podział działek pod budowę ul. Mościckiego – boczna i ul. Saperów w Dębicy.

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego                               	BZP.271.13.2015.JS	

1.	ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica
2.	WYKONAWCA:

3.	Niniejsza oferta zostaje złożona przez: 						
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

4.	Osoba uprawniona do kontaktów, adres do korespondencji: 
Imię i nazwisko		
Adres		
Nr telefonu		
Nr faksu		
Adres e-mail		

5.	Ja (my) niżej podpisany(i) oświadczam(y), że:

6.	zapoznałem się z treścią SIWZ dla niniejszego zamówienia,
7.	gwarantuję wykonanie całości niniejszego zamówienia zgodnie z treścią: SIWZ, wyjaśnień do SIWZ oraz jej zmian, 
8.	cena mojej (naszej) oferty za realizację całości niniejszego zamówienia wynosi:

CZĘŚĆ 1 – PODZIAŁ DZIAŁEK POD BUDOWĘ UL. MOŚCICIKIEGO - BOCZNA	
Cena jednostkowa netto podziału 1 działki		
Ilość działek	7szt.	
Wartość netto (bez VAT)	[PLN]	
Należny podatek VAT w wysokości	%	[PLN]	
Wartość brutto z VAT	[PLN]	
Słownie:	[PLN]	
Oferujemy skrócenie terminu realizacji zamówienia poniżej 4 miesięcy wymaganych o: 	dni	

CZĘŚĆ 2 – PODZIAŁ DZIAŁEK POD BUDOWĘ UL. SAPERÓW	
Cena jednostkowa netto podziału 1 działki		
Ilość działek	4szt.	
Wartość netto (bez VAT)	[PLN]	
Należny podatek VAT w wysokości	%	[PLN]	
Wartość brutto z VAT	[PLN]	
Słownie:	[PLN]	
Oferujemy skrócenie terminu realizacji zamówienia poniżej 4 miesięcy wymaganych o: 	dni	

UWAGA:
Pozycje dotyczące części na które Wykonawca składa ofertę wypełnić. Pozostałe części wykreślić.
9.	niniejsza oferta jest ważna przez 30 dni,
10.	akceptuję warunki płatności tj. 30 dniowy termin płatności od daty dostarczenia faktury,
11.	akceptuję(emy) bez zastrzeżeń wzór umowy przedstawiony w Części II SIWZ,
12.	w przypadku uznania mojej (naszej) oferty za najkorzystniejszą umowę zobowiązuję(emy) się zawrzeć  w miejscu                   i terminie jakie zostaną wskazane przez Zamawiającego,
13.	składam(y) niniejszą ofertę [we własnym imieniu] / [jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia],
14.	nie uczestniczę(ymy) jako Wykonawca w jakiejkolwiek innej ofercie złożonej w celu udzielenie niniejszego 
        zamówienia,
15.	stosownie do art. 24 ust. 2 pkt.5) UPzp oświadczam(y), że należymy / nie należymy do grupy kapitałowej.
16.	Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej:
L.p.	Nazwa	Adres	

      
 POUCZENIE
 Stosownie do art. 4  pkt. 14 ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie  konkurencji  i  konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich  przedsiębiorców, którzy   są   kontrolowani                 w   sposób   bezpośredni   lub   pośredni  przez  jednego  przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę.  

17.	na podstawie art. 8 ust. 3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907                   z późn. zm.), [żadne z informacji zawartych w ofercie nie stanowią tajemnicy przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów                o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji / wskazane poniżej informacje zawarte w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i w związku z niniejszym nie mogą być one udostępniane, w szczególności innym uczestnikom postępowania:
l.p.	Oznaczenie rodzaju (nazwy) informacji	Strony w ofercie
(wyrażone cyfrą)	
		od	do	
1.					
2.					
18.	W załączeniu oferty w zakresie wyjaśnienia do tajemnicy przedsiębiorstwa na stronach …………… przedstawiam wyjaśnieni zgodnie z ptkt. 13.4. IDW SIWZ,
19.	Oferta została złożona na ...................... ponumerowanych stronach,
20.	[nie zamierzam(y) powierzać do podwykonania żadnej części niniejszego zamówienia / następujące części niniejszego zamówienia zamierzam(y) powierzyć podwykonawcom]: 
l.p.	Nazwa części zamówienia 	
1.			
2.			
Podpis(y):
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i data	
1.							
2.							
Załącznik nr 2 – Oświadczenie Wykonawcy o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu. 

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	BZP.271.13.2015.JS	
	
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica 
WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

Stosownie do treści art. 44 w zw. z art. 22 ust. 1 pkt 1-4 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. prawo zamówień publicznych           (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907 z późn. zm.):

spełniam(y) warunki udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w zadaniu p.n. 

Podział działek pod budowę ul. Mościckiego – boczna i ul. Saperów w Dębicy

1.	posiadam(y) uprawnienia do wykonywania działalności lub  czynności  objętych  niniejszym  zamówieniem,  jeżeli  ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień;
2.	 posiadam(y) wiedzę i doświadczenie;
3.	 dysponuję(emy) odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania niniejszego zamówienia; 
4.	 znajduję(emy) się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie niniejszego zamówienia;

PODPIS(Y):

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawcy(ów)	Miejscowość
i data	

Załącznik nr 3 -  Wykaz wykonanych usług. 

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	BZP.271.13.2015.JS	

ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica
WYKONAWCA:

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

WYKAZ WYKONANYCH USŁUG  OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

wykonałem(wykonaliśmy) następujące usługi:

L.p.

	Nazwa usługi	Wartość 
w PLN	Przedmiot usługi wraz z krótkim jej opisem 	Data wykonania	Odbiorca (nazwa, adres, nr telefonu do kontaktu)	Nazwa Wykonawcy	Uwagi	
				początek (data)	zakończenie (data)				
1.									
2.									
3.									

UWAGA – Wykonawca jest zobowiązany dostarczyć dokument potwierdzający należyte wykonanie wskazanych w tabeli powyżej usług. Brak dokumentu lub dokument niepotwierdzający należytego wykonania danej usługi skutkuje nie uznaniem przez Zamawiającego wykonania tej usługi.

PODPIS:

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i data	

Załącznik nr 4 – Wykaz osób, które będą wykonywać niniejsze zamówienie.

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	BZP.271.13.2015.JS	
	
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica

WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

dysponuję lub będę dysponował niżej wymienionymi osobami, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia,

l.p.	Zakres	Osoba przewidziana do wykonania zamówienia	
		Imię i nazwisko	Uprawnienia	Podstawa do dysponowania osobą przez Wykonawcę	
1)		

PODPIS(Y):
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i  data	

Załącznik nr 5 – Oświadczenie, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia posiadają wymagane uprawnienia.

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	BZP.271.13.2015.JS	
	
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica

WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

W związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia publicznego pn.:
Podział działek pod budowę ul. Mościckiego – boczna i ul. Saperów w Dębicy.

oświadczam, że w wykonywaniu przedmiotowego zamówienia będą uczestniczyć:

- co najmniej jedna osoba posiadająca uprawnienia zawodowe zgodnie z art.43 pkt. 2 ustawy z dnia 17 			maja 1989 r. Prawo geodezyjne i kartograficzne (Dz.U. z 2005r. Nr 240 poz.2027 z późn. zm),

PODPIS(Y):
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i  data	

Załącznik nr 6 – Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	
BZP.271.13.2015.JS	

ZAMAWIAJĄCY:

Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica
WYKONAWCA:

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

OŚWIADCZAM, ŻE:

Nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia w związku z  art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907 z późn. zm.)

PODPIS:

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawcy(ów)	Miejscowość
i  data	

					

					

Załącznik nr 7 – Oświadczenie Wykonawcy o oddaniu zasobów do dyspozycji. 

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	
BZP.271.13.2015.JS	
	
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica 
ZOBOWIĄZANIE
do oddania do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia

Ja(/My) niżej podpisany(/ni) ………………….……………..……………… będąc upoważnionym(/mi) do reprezentowania:
(imię i nazwisko składającego oświadczenie)
…………………………….………………………………….………………………………………………..……
(nazwa i adres  podmiotu oddającego do dyspozycji zasoby)

o ś w i a d c z a m(/y),
że wyżej wymieniony podmiot, stosownie do art. 26 ust. 2b ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907 ze zm.), odda Wykonawcy

…………………………………………………………………....…………………………….…………….…….
(nazwa i adres  Wykonawcy składającego ofertę)
do dyspozycji niezbędne zasoby 1……………………………………………………………………………….
                                                                     (zakres udostępnianych zasobów)
na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia pn.

Podział działek pod budowę ul. Mościckiego – boczna i ul. Saperów w Dębicy
przez cały okres realizacji zamówienia  i w celu jego  należytego wykonania. 

Sposób wykorzystania w/w zasobów przez wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia to 2: ………….
………………………………………………………………………………………………………………….......

Charakteru stosunku, jaki będzie łączył nas z wykonawcą 3: ………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………….
Zgodnie z art. 26 ust. 2e ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907              ze zm.) odpowiadam solidarnie z Wykonawcą za szkodę Zamawiającego powstałą w skutek nieudostępnienia tych zasobów, chyba że za nieudostępnienie nie ponoszę winy. 
………………………………………………..
(miejsce i data złożenia oświadczenia)                
                                                                                        	………………….…………………..………………………
(pieczęć i podpis osoby uprawnionej do składania  oświadczeń woli w imieniu podmiotu oddającego do dyspozycji zasoby)
1)	zakres udostępnianych zasobów niezbędnych do potwierdzenia spełniania warunku :
a)		wiedza i doświadczenie 
b)		potencjał techniczny (rodzaj, nazwa, model)
c)		osoby zdolne do wykonania zamówienia (imię i nazwisko, funkcja lub  zakres wykonywanych czynności)
d)		zdolności finansowe i ekonomiczne
2)	np. podwykonawstwo, konsultacje, doradztwo. W sytuacji gdy przedmiotem udzielenia są zasoby nierozerwalnie związane z podmiotem ich udzielającym, niemożliwe do samodzielnego obrotu i dalszego udzielenia ich bez zaangażowania tego podmiotu w wykonanie zamówienia, taki dokument powinien zawierać wyraźne nawiązanie do uczestnictwa tego podmiotu w wykonaniu zamówienia.
3)	 np. umowa cywilno-prawna, umowa o współprac