FORMULARZ OFERTY
Na: Udzielenie kredytu z odnawialnym limitem zadłużenia do wysokości 4 000 000,00 zł 
na okres do 31 grudnia 2016 roku z przeznaczeniem na pokrycie występującego 
w ciągu roku deficytu budżetowego.

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego                               	BZP.271.2.2016.JS	

1.	ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica
2. WYKONAWCA:

2.	Niniejsza oferta zostaje złożona przez: 						
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

3.	OSOBA UPRAWNIONA DO KONTAKTÓW, ADRES DO KORESPONDENCJI: 
Imię i nazwisko		
Adres		
Nr telefonu		
Nr faksu		
Adres e-mail		

4.	Ja (my) niżej podpisany(i) oświadczam(y), że:
1)	zapoznałem się z treścią SIWZ dla niniejszego zamówienia,
2)	gwarantuję wykonanie całości niniejszego zamówienia zgodnie z treścią: SIWZ, wyjaśnień do SIWZ oraz jej zmian, 
3)	cena mojej (naszej) oferty za realizację całości niniejszego zamówienia wynosi :

Cena:
	
…………………………………………………………………………………………………………………[PLN]	
Słownie:
	
…………………………………………………………………………………………………………………[PLN]	
Przy wyliczaniu ceny zastosowaliśmy następujące wskaźniki:	
WIBOR 3M = 1,61% p.a.	

Marża = …………………………………..%	

4)	oferujemy: 
Czas uruchomienia kredytu od dnia przekazania dyspozycji	Zaznaczyć wybrane	
nie później niż następnego dnia roboczego od dnia przekazania faksem Wykonawcy dyspozycji		
na 2-gi dzień roboczy od dnia przekazania faksem Wykonawcy dyspozycji		
na 3-ci dzień roboczy od dnia przekazania faksem Wykonawcy dyspozycji		
na 4-ty dzień roboczy od dnia przekazania faksem Wykonawcy dyspozycji		
na 5-ci dzień roboczy od dnia przekazania faksem Wykonawcy dyspozycji		
okres uruchomienia będzie dłuższy niż 5 dni roboczych		

5)	niniejsza oferta jest ważna przez 30 dni,
6)	zobowiązuję się realizować zamówienie w terminie do: 31.12.2016r. 
7)	akceptuję(emy) bez zastrzeżeń wzór umowy przedstawiony w Części II SIWZ,
8)	w przypadku uznania mojej (naszej) oferty za najkorzystniejszą umowę zobowiązuję(emy) się zawrzeć w miejscu i terminie jakie zostaną wskazane przez Zamawiającego.
9)	składam(y) niniejszą ofertę [we własnym imieniu] / [jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia]
10)	nie uczestniczę(ymy) jako Wykonawca w jakiejkolwiek innej ofercie złożonej w celu udzielenie niniejszego zamówienia,

11)	Stosownie do art. 24 ust. 2 pkt.5) UPzp oświadczam(y), że należymy / nie należymy do grupy kapitałowej.
 Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej:
L.p.	Nazwa	Adres	

       
 POUCZENIE
 Stosownie do art. 4  pkt. 14 ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie  konkurencji  i  konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich  przedsiębiorców, którzy   są   kontrolowani                 w   sposób   bezpośredni   lub   pośredni  przez  jednego  przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę.  

12)	na podstawie art. 8 ust. 3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 2164), [żadne z informacji zawartych w ofercie nie stanowią tajemnicy przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji / wskazane poniżej informacje zawarte w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i w związku z niniejszym nie mogą być one udostępniane, w szczególności innym uczestnikom postępowania:

l.p.	Oznaczenie rodzaju (nazwy) informacji	Strony w ofercie
(wyrażone cyfrą)	
		od	do	
1.					
2.					
	 	W załączeniu oferty w zakresie wyjaśnienia do tajemnicy przedsiębiorstwa na stronach …………… 			przedstawiam wyjaśnieni zgodnie z ptkt. 13.4. IDW SIWZ.

13)	Oferta została złożona na ...................... ponumerowanych stronach

14)	[nie zamierzam(y) powierzać do podwykonania żadnej części niniejszego zamówienia / następujące części niniejszego zamówienia zamierzam(y) powierzyć podwykonawcom]: 
l.p.	Nazwa części zamówienia 	
a)			
b)			

Podpis(y):
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i data	
a)							
b)							
c)							
Załącznik nr 2 – Oświadczenie Wykonawcy o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu. 

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	BZP.271.2.2016.JS	
	
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica 
WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

Stosownie do treści art. 44 w zw. z art. 22 ust. 1 pkt 1-4 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. prawo zamówień publicznych           (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 2164):

spełniam(y) warunki udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w zadaniu p.n. 
Udzielenie kredytu z odnawialnym limitem zadłużenia do wysokości 4 000 000,00 zł 
na okres do 31 grudnia 2016 roku z przeznaczeniem na pokrycie występującego 
w ciągu roku deficytu budżetowego.
1.	posiadam(y) uprawnienia do wykonywania działalności lub  czynności  objętych  niniejszym  zamówieniem,  jeżeli  ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień;
2.	 posiadam(y) wiedzę i doświadczenie;
3.	 dysponuję(emy) odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania niniejszego zamówienia; 
4.	 znajduję(emy) się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie niniejszego zamówienia;

PODPIS(Y):

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawcy(ów)	Miejscowość
i data	

Załącznik nr 3 -  Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	
BZP.271.2.2016.JS	

ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica
WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

OŚWIADCZAM, ŻE:

Nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia w związku z  art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 2164)

PODPIS:

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawcy(ów)	Miejscowość
i  data	

					

					

Załącznik nr 4 – Oświadczenie Wykonawcy o oddaniu zasobów do dyspozycji. 

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	
BZP.271.2.2016.JS	
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasta Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica 
ZOBOWIĄZANIE
do oddania do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia

Ja(/My) niżej podpisany(/ni) ………………….……………..……………… będąc upoważnionym(/mi) do reprezentowania:
(imię i nazwisko składającego oświadczenie)

…………………………….………………………………….………………………………………………..……
(nazwa i adres  podmiotu oddającego do dyspozycji zasoby)

o ś w i a d c z a m(/y),
że wyżej wymieniony podmiot, stosownie do art. 26 ust. 2b ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 2164), odda Wykonawcy

…………………………………………………………………....…………………………….…………….…….
(nazwa i adres  Wykonawcy składającego ofertę)

do dyspozycji niezbędne zasoby 1……………………………………………………………………………….
                                                                     (zakres udostępnianych zasobów)
na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia pn.
Udzielenie kredytu z odnawialnym limitem zadłużenia do wysokości 4 000 000,00 zł na okres do 31 grudnia 2016 roku z przeznaczeniem na pokrycie występującego w ciągu roku deficytu budżetowego.
przez cały okres realizacji zamówienia  i w celu jego  należytego wykonania. 
Sposób wykorzystania w/w zasobów przez wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia to 2: ………….

………………………………………………………………………………………………………………….......

Charakteru stosunku, jaki będzie łączył nas z wykonawcą 3: ………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………….
Zgodnie z art. 26 ust. 2e ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 2164) odpowiadam solidarnie z Wykonawcą za szkodę Zamawiającego powstałą w skutek nieudostępnienia tych zasobów, chyba że za nieudostępnienie nie ponoszę winy. 
………………………………………………..
(miejsce i data złożenia oświadczenia)                
                                                                                        	………………….…………………..………………………
(pieczęć i podpis osoby uprawnionej do składania  oświadczeń woli w imieniu podmiotu oddającego do dyspozycji zasoby)
1)	zakres udostępnianych zasobów niezbędnych do potwierdzenia spełniania warunku :
a)		wiedza i doświadczenie 
b)		potencjał techniczny (rodzaj, nazwa, model)
c)		osoby zdolne do wykonania zamówienia (imię i nazwisko, funkcja lub  zakres wykonywanych czynności)
d)		zdolności finansowe i ekonomiczne
2)	np. podwykonawstwo, konsultacje, doradztwo. W sytuacji gdy przedmiotem udzielenia są zasoby nierozerwalnie związane z podmiotem ich udzielającym, niemożliwe do samodzielnego obrotu i dalszego udzielenia ich bez zaangażowania tego podmiotu w wykonanie zamówienia, taki dokument powinien zawierać wyraźne nawiązanie do uczestnictwa tego podmiotu w wykonaniu zamówienia.
3)	 np. umowa cywilno-prawna, umowa o współpracy.