Załącznik nr 1 – Wzór Formularza Oferty 

FORMULARZ OFERTY
Na: Opracowanie projektu Miejscowego Planu Zagospodarowania Przestrzennego oraz zmiany Studium Uwarunkowań i kierunków zagospodarowania przestrzennego Dębica 2010 
dla obszaru położonego w rejonie ul. Świętosława w Dębicy.

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego                               	BZP.271.2.2014.JS	

1. ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasto Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica
2. WYKONAWCA:

Niniejsza oferta zostaje złożona przez: 						

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

3. 	OSOBA UPRAWNIONA DO KONTAKTÓW, ADRES DO KORESPONDENCJI: 

Imię i nazwisko		
Adres		
Nr telefonu		
Nr faksu		
Adres e-mail		

4. 	Ja (my) niżej podpisany(i) oświadczam(y), że:
1)	zapoznałem się z treścią SIWZ dla niniejszego zamówienia,
2)	gwarantuję wykonanie całości niniejszego zamówienia zgodnie z treścią: SIWZ, wyjaśnień do SIWZ oraz jej modyfikacji, 
3)	cena mojej (naszej) oferty za realizację całości niniejszego zamówienia wynosi netto (bez VAT)..............................................................................................[PLN] 
     			słownie: ................................................................................. [PLN]
     plus należny podatek VAT w wysokości …........% 
     tj.  .......................................................................................... [PLN]
     			(słownie: ……………………………………………………….… [PLN]
     Cena brutto z VAT …………. ………………………………………….… [PLN]
    			 (słownie: ……………………………………………................. [PLN]

4)	niniejsza oferta jest ważna przez 30 dni,
5)	zobowiązuję się realizować zadanie w terminie: 30.11.2015r.
6)	akceptuję warunki płatności tj. 30 dniowy termin płatności od daty dostarczenia faktury
7)	akceptuję(emy) bez zastrzeżeń wzór umowy przedstawiony w Części II SIWZ,
8)	w przypadku uznania mojej (naszej) oferty za najkorzystniejszą umowę zobowiązuję(emy) się zawrzeć w miejscu i terminie jakie zostaną wskazane przez Zamawiającego.
9)	składam(y) niniejszą ofertę [we własnym imieniu] / [jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się                    o udzielenie zamówienia]
10)	nie uczestniczę(ymy) jako Wykonawca w jakiejkolwiek innej ofercie złożonej w celu udzielenie niniejszego zamówienia,
11)	Stosownie do art. 24 ust. 2 pkt.5) u.p.z.p oświadczam(y), że należymy / nie należymy do grupy kapitałowej.
 Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej:
L.p.	Nazwa	Adres	

       
 POUCZENIE
 Stosownie do art. 4  pkt. 14 ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie  konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich  przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego  przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę.  

12)	na podstawie art. 8 ust. 3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907 z późn. zm.), [żadne z informacji zawartych w ofercie nie stanowią tajemnicy przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji / wskazane poniżej informacje zawarte w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów                         o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i w związku z niniejszym nie mogą być one udostępniane,                        w szczególności innym uczestnikom postępowania:

l.p.	Oznaczenie rodzaju (nazwy) informacji	Strony w ofercie
(wyrażone cyfrą)	
		od	do	
a)					
b)					

13)	 Oferta została złożona na ...................... ponumerowanych stronach
14)	Oferta została zabezpieczona wadium w postaci …………………………………, w wysokości ……………………
15)	[nie zamierzam(y) powierzać do podwykonania żadnej części niniejszego zamówienia / następujące części niniejszego zamówienia zamierzam(y) powierzyć podwykonawcom]: 

l.p.	Nazwa części zamówienia 	
a)			
b)			

5.	Podpis(y):
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i data	
1)							
2)							
3)							

Załącznik nr 2 – Wzór oświadczenia Wykonawcy o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu. 

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	BZP.271.2.2014.JS	
	
ZAMAWIAJĄCY:	
Gmina Miasto Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica 
WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

Stosownie do treści art. 44 w zw. z art. 22 ust. 1 pkt 1-4 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907 z późn. zm.):

spełniam(y) warunki udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w zadaniu p.n. 
 Opracowanie projektu Miejscowego Planu Zagospodarowania Przestrzennego oraz zmiany Studium Uwarunkowań i kierunków zagospodarowania przestrzennego Dębica 2010 
dla obszaru położonego w rejonie ul. Świętosława w Dębicy.
1.	posiadam(y) uprawnienia do wykonywania działalności lub  czynności  objętych  niniejszym  zamówieniem,  jeżeli  ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień;
2.	 posiadam(y) wiedzę i doświadczenie;
3.	 dysponuję(emy) odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania niniejszego zamówienia; 
4.	 znajduję(emy) się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie niniejszego zamówienia;

PODPIS(Y):

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawcy(ów)	Miejscowość
i data	

Załącznik nr 3 – Wzór wykazu usług.

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	BZP.271.2.2014.JS	
	
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasto Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica

WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

WYKAZ WYKONANYCH USŁUG
OŚWIADCZAM(Y), ŻE: 

wykonałem(wykonaliśmy) następujące usługi:

L.p.

	Nazwa dostawy, usługi	Wielkość planu 
(obszar 
w  ha)	Przedmiot usługi wraz z krótkim jej opisem (przeznaczenie planu, studium)	Data wykonania	Odbiorca (nazwa, adres, nr telefonu do kontaktu)	Nazwa Wykonawcy	Uwagi	
				początek (data)	zakończenie (data)				
1.	Plan…								
2.	Plan..								
3.	Studium..								

UWAGA – Wykonawca jest zobowiązany dostarczyć dokument potwierdzający należyte wykonanie wskazanych w tabeli powyżej usług. Brak dokumentu lub dokument niepotwierdzający należytego wykonania danej usługi skutkuje nie uznaniem przez Zamawiającego wykonania tej usługi.

PODPIS(Y):
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i  data	

Załącznik nr 4 – Wzór wykazu osób, które będą wykonywać niniejsze zamówienie.

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	BZP.271.2.2014.JS	
	
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasto Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica

WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

dysponuję lub będę dysponował niżej wymienionymi osobami, które będą uczestniczyć                                   w wykonywaniu zamówienia, 

l.p.	Zakres	Osoba przewidziana do wykonania zamówienia	
		Imię i nazwisko	Zakres wykonywanych czynności	Wykształcenie	Doświadczenie 
(ilość opracowań)	Podstawa do dysponowania osobą przez Wykonawcę	
1)		Specjalista w zakresie urbanistyki						
2)		Specjalista w zakresie opracowania rozwiązań komunikacyjnych						
3)		Specjalista w zakresie sporządzania prognozy oddziaływania na środowisko						
4)		Specjalista w zakresie sporządzania ekofizjografii						
* Podać informacje nt. wykształcenia
Zamawiający dopuszcza możliwość przedstawienia przez Wykonawcę osoby lub osób łączących zakresy wymienione powyżej – w zależności                   od posiadanych uprawnień.

PODPIS(Y):
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i  data	

Załącznik nr 5 – Wzór oświadczenia, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia posiadają wymagane uprawnienia.

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	BZP.271.2.2014.JS	
	
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasto Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica

WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

W związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia publicznego pn.:
Opracowanie projektu Miejscowego Planu Zagospodarowania Przestrzennego oraz zmiany Studium Uwarunkowań i kierunków zagospodarowania przestrzennego Dębica 2010 
dla obszaru położonego w rejonie ul. Świętosława w Dębicy.

oświadczam, że w wykonywaniu przedmiotowego zamówienia będą uczestniczyć:

             - co najmniej jedna osoba posiadająca uprawnienia urbanistyczne,

Niepotrzebne skreślić.

PODPIS(Y):
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i  data	

Załącznik nr 6 – wzór oświadczenia o braku podstaw do wykluczenia

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	
BZP.271.2.2014.JS	

ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasto Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica
WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

OŚWIADCZAM, ŻE:

Nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia w związku z  art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907 z późn. zm.)

PODPIS:

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawcy(ów)	Miejscowość
i  data	

					

					

Załącznik nr 7 – Wzór oświadczenia Wykonawcy o oddaniu zasobów do dyspozycji. 

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	
BZP.271.2.2014.JS	
	
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Miasto Dębica
ul. Ratuszowa 2
39-200 Dębica 
ZOBOWIĄZANIE
do oddania do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia

Ja(/My) niżej podpisany(/ni) ………………….……………..……………… będąc upoważnionym(/mi) do reprezentowania:
(imię i nazwisko składającego oświadczenie)

…………………………….………………………………….………………………………………………..……
(nazwa i adres  podmiotu oddającego do dyspozycji zasoby)

o ś w i a d c z a m(/y),
że wyżej wymieniony podmiot, stosownie do art. 26 ust. 2b ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907 ze zm.), odda Wykonawcy

…………………………………………………………………....…………………………….…………….…….
(nazwa i adres  Wykonawcy składającego ofertę)

do dyspozycji niezbędne zasoby 1……………………………………………………………………………….
                                                                     (zakres udostępnianych zasobów)

na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia pn.
Opracowanie projektu Miejscowego Planu Zagospodarowania Przestrzennego oraz zmiany Studium Uwarunkowań i kierunków zagospodarowania przestrzennego Dębica 2010 
dla obszaru położonego w rejonie ul. Świętosława w Dębicy.
przez cały okres realizacji zamówienia  i w celu jego  należytego wykonania. 

Sposób wykorzystania w/w zasobów przez wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia to 2: ………….

………………………………………………………………………………………………………………….......

Charakteru stosunku, jaki będzie łączył nas z wykonawcą 3: ………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………..
(miejsce i data złożenia oświadczenia)                
                                                                                        ………………….…………………..………………………
(pieczęć i podpis osoby uprawnionej do składania  oświadczeń woli w imieniu podmiotu oddającego do dyspozycji zasoby)
1.	zakres udostępnianych zasobów niezbędnych do potwierdzenia spełniania warunku :
c)		wiedza i doświadczenie 
d)		potencjał techniczny (rodzaj, nazwa, model)
e)		osoby zdolne do wykonania zamówienia (imię i nazwisko, funkcja lub  zakres wykonywanych czynności)
f)		zdolności finansowe i ekonomiczne
2.	np. podwykonawstwo, konsultacje, doradztwo. W sytuacji gdy przedmiotem udzielenia są zasoby nierozerwalnie związane z podmiotem ich udzielającym, niemożliwe do samodzielnego obrotu i dalszego udzielenia ich bez zaangażowania tego podmiotu w wykonanie zamówienia, taki dokument powinien zawierać wyraźne nawiązanie do uczestnictwa tego podmiotu w wykonaniu zamówienia.
3.	 np. umowa cywilno-prawna, umowa o współpracy.